摘要

在普通班里，有些孩子因為生理、心理的因素，本來就和同儕有些不同，后來更因教師、學校的不了解，使這些孩子的學習較一般孩子更為坎坷。其中妥瑞癥(Tourette’s syndrome)兒童就是人數眾多，而且最易被誤解的一群。

妥瑞癥是一種神經學疾患，以動作抽搐和發(fā)音抽搐(vocal and motor tics)為主要癥狀，患童有50%的機會同時有注意力缺陷或過動的問題，另有50%的機會發(fā)展出強迫性癥狀，學習障礙也是妥瑞癥兒童常見的并發(fā)問題。

妥瑞癥的發(fā)生率相當高，1000名男童中會有一位，女童的發(fā)病率較低，約為男童的三分之一。本文以一個典型的個案「山椎」為例，透過文獻、觀察及對父母師長的深度訪談，描述妥瑞癥兒童在教室中的適應，老師不同的因應方式，又怎樣影響他的學習。

 （續(xù)接前文........）

一個轉機：個案會議及其結果

第一次個案會議：了解學習現況與教學原則

第一次個案會議是山椎六上學期末，在學校輔導室召開，除了研究者以外，還有個案父親、校長、輔導主任、導師、資源班兩為老師、自然科、社會科、體育、美術、音樂等老師。會議下午四點半開始，到六點才結束。

會議過程是先請每位老師報告山椎的上課狀況和老師的困難（有好也有壞，內容已摘要記在前節(jié)），其中校長會追問較仔細的情況并請家長表示意見，最后請研究者以專家的身份提出建言。于是研究者仔細的說明妥瑞氏癥的癥狀及成因，并參考曾世杰（1996）的文章，針對山椎的狀況提出教學上的處理原則，摘要如下：

1.接納并體會孩子的苦：

「沒有人愿意自己是亂糟糟的」，孩子這樣混亂，是因為他自己也不能控制。如果老師、同學、家長在了解原因后，能接納并體會孩子的苦，避免譏笑和過度的處罰，培養(yǎng)孩子基本的尊嚴和自信，那么孩子較可能轉而積極學習。

2.落實「每個人可以不同」的信念：

其實每個人都是不一樣的，能力、興趣、背景、期望等都不同，如何引導學生發(fā)現自己、肯定自己、進而發(fā)展自己，尤其是在這樣的過程里學習去和自己不同的人相處，進而欣賞這些不同，一直是教育上的「高級」理想。

當班上有比較特殊的孩子時，不正是顯現這樣高品質教育的關鍵時機？因此期望老師重拾「每個人可以按他自己的能力、興趣來進行學習，并且可以有不同的評量標準」的教育信念，確實「讓教學有點彈性，讓孩子有點決定權」。

也許可以試試先在班上宣導這樣的想法，而后提供孩子可以自己決定要做什么，怎么去做，并給自己的努力及成品評分的學習活動。其時「光」老師已在該班打了很好的基礎，只要各科老師也一起努力，并且在教學活動上確實有些改變，相信我們會看見孩子有不一樣的表現。

3.看見孩子的優(yōu)勢并藉此發(fā)展他的專長：

像山椎這樣的妥瑞兒，又沖動、又固執(zhí)，是很惱人，但這兩個特質在同一事上相遇時，要不成為專家恐怕也難。很多杰出的妥瑞人都因為有這樣的機會而成功。在山椎的學習表現上，可看出他對「操作性」的活動較有興趣，像在美術、自然、電腦、數學（有游戲或操作活動）里，他的妥瑞癥狀就減少到幾乎看不到。 

而且他其實氣質上很敏感，像聽歌曲比別人更易感動等。如各科老師能找到他有興趣的，有動機去做的具體的活動或事件，鼓勵他以「強迫性格」全心投入，反復練習；或以「沖動」而在那件事上有敏捷、創(chuàng)意的表現。

4.提供孩子「短、小、精、漢」的學習經驗：

「短」是指時間縮短，「小」是指量不要大，妥瑞兒因注意力缺陷又沖動，是非常容意分心，又會忘東落西的，所以要他做的事要盡量配合他的狀況，但要要求他做到「精」，也就是要強調過程的盡心盡力，并要具體的檢討他的工作品質。 

「漢」是指成為有用的人，每個人都在追求成為一個有用的人，妥瑞兒因各種癥狀造成自信上的傷害，尤其需要覺得自己是有用的、被看重的，因此老師在課堂上能指派一些他能勝任的工作給他做，不僅能藉此訓練他的技能、提高注意力、培養(yǎng)自信，更是與其他同學有良性互動的機會，是一舉好幾得的事。

5.逐步踏實的常規(guī)要求，清楚的提醒：

人雖然相當受到生理的限制，但良好的學習及訓練，可以讓行為更有效率、更受人歡迎。對妥瑞兒的行為表現也是這樣。因此，具體可行的常規(guī)要求和教導，可幫助孩子知道自己那時候的角色，那時候怎樣的表現是較恰當的，而努力去做到，若有爭執(zhí)或沖突，孩子也能有較持平的衡量，若真是自己違規(guī)也較能因了解而甘心認錯，接受處罰，減少因覺被冤枉、誣賴而有的動暴情緒反應。

另外，若能有事先、清楚的提醒，可以讓孩子有充份的預備時間，能控制自己去做該做的事，降低害怕、焦慮的情緒，減少沖突，也能因事先的提醒，避免做出不能不該做的事。另外，因規(guī)矩清楚，孩子能預計自己的下一步，能估計自己可做的尺度，甚至知道自己的角色，這些都能.6.幫助孩子有較好的自我控制，較恰當的行為表現。

6.提供多元的學習及表達管道：

就如蒙特梭利所言，學習是人類的本能，也如建構論學者們所說，學習者會主動的運用自己所擁有的各種管道來觸接周圍的訊息，建構成自己的知識，并以自己能掌握的方式表達出來。 

對像山椎這樣的孩子，ㄧ般教室里慣用的長時間、專注聽講、快速紙筆記錄、特定時間里要回答，較強調特定知識的紙筆或口語呈現等的方式，顯然是較不利的學習。如果能允許他運用各種他運用各種管道，如可用動作直接觸接、用顏色、聲音配對了解，最好有真物實境的具體例子，同時也能透過這些多元管道來表達，應該會有較好的學習。

7.與會老師與家長的反應:

除校長、輔導主任、資源班老師外，其他老師大多第一次參加這樣的會議，也是第一次有機會知道同一個孩子在不同課堂上的表現，及不同老師對同樣現象的處理；尤其對妥瑞氏癥的認識，除了導師早一個月知道外，其他人都是第一次聽到，也第一次知道可以如何處理像山椎出現的這些惱人的問題。

因此，每個人都很專注的聽講、很熱切的參與討論。「原來是這樣」的驚嘆聲，和松一口氣的心情，使參與的老師都有同在一艘船、同愛一個孩子的感受。

對山椎的爸爸來說，第ㄧ次如此慎重地被學校邀請來參與了解自己孩子的學習，感覺應該是既期待又怕受傷害吧！看他從一邊擦汗，一邊小跑步的加入剛開始的會議，還沒坐定就聽到一位接一位老師，報告著孩子學習的實況，「是這樣子的?。?！」他一直擦汗，臉上交替出現難堪、無助、不解等情緒 

在聽到研究者解釋孩子是妥瑞氏癥患者時的豁然開朗，「是啊，他從小就這樣。哥哥也是阿，只是沒這么嚴重。原來我自己也是，我就一直覺得自己怎么這么急性子，常常會控制不住，事后又很后悔。」及立刻涌上的愧欠「我真的不知道是這樣的！我真的不知道！」，會后他很激動的向校長、老師、研究者致謝，他似乎下定決心要好好愛孩子。

個案會議后的改變：重要人物的影響

「最大的改變恐怕是，再也沒看過孩子青一塊、紫一塊的來上學了！孩子的精神顯著的好多了！快樂多了！」，在下學期開學后一個月的訪談時，導師很欣慰的說著，「孩子說爸爸上學期個案會議回家后，跟大家說他們是妥瑞氏癥的人。

以后他不會再打他了，但是要他好好努力。從那天開始，爸爸真的對他很好，有時晚上會早一點回來，問他在學校做了什么？有時周末還會帶他出去。孩子覺得很高興?！寡芯空咴谙聦W期有兩次在小學里，無意中看到父子兩有說有笑離開校門。

至于在教室里，導師在與研究者討論后，于個案會議后的輔導活動時間（山椎正好在資源班上課），向班上同學說明山椎的狀況，并請同學幫助山椎。于是下學期，研究者到班上訪談同學時，發(fā)現幾乎全班的同學都認為「自己確實受到山椎干擾，但會原諒山椎，因為他又不是故意的，他自己也不愿意這樣」，甚至很多同學認為「山椎其實很熱心、很乖、很聰明」，然而也幾乎是全班的同學都期望山椎能多學習自我控制。 

研究者后來幾次到該校，都看到山椎與同學笑鬧著，比起上學期看到的郁郁寡歡、或當旁觀者，相差很多。尤其學期末時的義賣活動，看到他汗流浹背卻意興盎然的和同組同學們一起賣力的預備食物，賣力的叫賣，正確而快速的收錢、找錢，謹慎有禮的送貨等，真是令人想落淚。

在課程上，六下正好該校試做單一老師主題式統(tǒng)整教學，導師以自己能掌握的語文等四科時間，進行為期一學期的「讓愛放光芒」主題。由于這樣的教學是比較貼近研究者所提教學原則的教學型式，加上導師特別用心留下相當空間由孩子自己來設計及發(fā)展學習過程，因此可看到山椎有相當多令人驚喜的進步。 

比如：山椎從一開始就相當專注的在參與，包括聽演講、看電影時都比過去專注很多，回答問題也比以前對題，有時甚至是第一個回答，而且答對。對于他一向喜歡的操作性、有結果的活動，如研究者觀察他在「義賣活動」中的表現，從計劃、作海報、到各班宣傳、預備工具、制作食物、叫賣登記、收錢找錢、送貨等，他一直都熱切的參與著，他認真想、專心聽、主動去問人、去看書、積極去做，和同學的相處，也從很容易沖突到彼此都比較能聽、能建設性的說、一起去做。 

雖然山椎仍會有些抽搐、注意力不集中、或沖動，但大家似乎「沒空去管啦！」（一個同學的用語），甚至「沖動」還促進了該組的行動，「強迫性」有助于該組的品管，雖然他「有時還是叫人受不了，不過他真的很不錯喔！」。

另外的例子是導師特別提出的例子，在進行「愛的A計劃」（為母親做七件事當作母親節(jié)禮物）時，由于做計劃的部份需要「計劃并用電腦打出來」，鑒于他的語文程度，老師并不寄望他做，但有天將要放學，他要求使用教室里的電腦，老師答應后，他就一個人悶聲不響的在那里打了將近一小時，然后繳出他的A計劃，雖然用字較簡單，但清楚可行，而且沒一個錯字，令老師意外而感動。

爾后，他和其他同學一樣照著計劃一一落實，母親回應：「這是我這輩子最難忘的母親節(jié)」，她沒想到山椎在畢業(yè)旅行會為她和家里每個人買禮物，沒想到山椎會寫賀卡、會幫她把家事做得好好的。整體評量起來，他的A計劃（含計劃、執(zhí)行、和自評）在全班來說，至少在中間位子；「若要和他自己的過去比，那他值得得進步最多獎」，導師說。

至于其他課的表現，從第二次的個案會議（2001/06/06）可得到一些訊息。資源班老師認為他的語文雖有進步但很有限，不過他的學習態(tài)度有改變很大，「在寫作業(yè)上，過去多半不作，而且會編理由。這學期很有進步，像學期中就自己主動提出想上六下的課本（原來是依其程度上相當于四上的文章），我說好阿，但功課會變多，你要寫呦！ 

他說好。然后就真的每天都會提醒、督促自己盡量去完成。雖然偶而還是會沒寫完，但已經很有進步。我覺得他在長大，也會想要做好」。 

音樂老師則在上課時盡量在他專注時對他微笑，并找他會唱的歌要他秀一下，結果「這學期常規(guī)變好，不像過去常失蹤。而且我發(fā)現他非常有感情，教唱「驪歌」是第一個哭的」，從同學們的訪談也證實老師的話。

體育老師認為「同學較不會排擠他了。以前因為他的反應較慢，技巧上跟不上(學生常說他笨)，同學普遍不要和他同組。這學期我上課時會要他幫忙記分或代替老師分發(fā)工具(做助手)，他很樂意，事也做得不錯，我就給他鼓勵，大家都很高興。 

另外，他因為要計分，所以要專心看，他這學期比較少去干擾別人」，另方面，導師提出：「實習老師報告打籃球時，會將「球」占為己有。因為他的「團隊觀念」少，易與人沖突，常會「占據」用具(自然課也如此)。老師說如果你定要自己一個球，就只好請爸爸給你買一個！ 

第二天他真的帶一個新籃球來了，真的自己一個人在一邊玩。老師又擔心這樣對他的人際關系不好。培養(yǎng)團隊觀念恐怕是未來的一個重點？」。自然老師有不一樣的看法：「其實他人際關系蠻好，雖然偶而會自己一個人用一套設備，但花點時間跟他講，他還是會還。分組時同學蠻樂意和他在一起的?！?nbsp;

后來，研究者和同學訪談，發(fā)現同學們認為他并不常這樣，也只有很少數同學會非常在意他將東西「占為己有」，甚至有的同學說，自己也很想自己有一套，這樣可以想用多久就用多久，把實驗做好一點。山椎自己則表示，他只是想用久一點。

社會科老師認為：「他有時突然想查生字，就一定要查，不給查就大鬧。從三年級起即如此，講故事時還好，但若講歷史則不能專心聽。上課時，每節(jié)課都會帶小東西在手中把玩，若拿掉，就會情緒不佳。喜參予分組活動，但不易跟上問答式的分組活動，而且也看不到口語表達能力好的情況?！?/p>

至于研究者觀察社會科的上課情形，發(fā)現該科老師相當尊重學生，幾乎不打斷學生正在進行的討論或正在做的事，所以整堂課，山椎幾乎是只要不打擾別人，他想要怎樣就怎樣（別的同學也是如此），他數次站起來，離坐看別人、甚至到走廊晃蕩，同學提醒他、勸他也沒用。 

分享討論時，他也像沒他的事一樣，頭抬也不抬一下的一直玩他自己的玩具。同學說他上社會課一向如此；問山椎，知不知道現在社會課在上什么，他說不知道；問他為什么都一直玩自己的玩具，他說不喜歡社會，要讀很多字，他都不會，不想讀，而且反正老師又不會怎樣，沒關系啦。

但是數學課就不大一樣，「山椎蠻喜歡上數學，和語文比起來，他的數學成績算好的。我上課盡量透過一些操作性活動，讓孩子從中發(fā)現一些原則，并且藉著分享擴展他們的思考。對山椎，我還會要那組每次都要分派工作給他做，像記錄、簡單的操作等。 

結果山椎經常都做得不錯。這學期，他比以前更能跟上問答，做計算也比以前專注」研究者在教室觀察，發(fā)現數學課有上述特色外，該師的教室管理做得很好，敘述清楚，賞罰分明，經常給山椎和其他幾個較易分心的學生制造答題機會，并且很注意山椎，常會在他有動靜時給個眼神、表情或短句做為提醒。所以，山椎在數學課顯著少站起來，舉手答題的次數多，而且?guī)缀醵紱]玩手上的小玩具。

整體來看，不管是家長、老師們、學生們，在了解山椎行為的原因后，大都能接納并體諒，而這使山椎少受責罵、譏笑，情緒較為正向，進一步配合課程改變，則可看見山椎的主動、努力與進步。 

但若更細步來看，則可發(fā)現，仍不喜歡上資源班，閱讀障礙的部分需要特別的教導與關懷。在社會科與數學部分看到，「常規(guī)」可能是個關鍵?！缸晕铱刂啤埂ⅰ盖榫w管理」、「團隊概念」是接著要加強的部分。

討論: 從融合教育角度來看

「融合教育」在特殊教育上，是相對于「隔離教育」的概念。早期社會為智能不足的孩童設立特別的機構，提供特別適合他，但可能和當時社會非常不一樣的教學活動（教材），這是將特殊兒童「隔離開來」受教育。但美方1970年代起，對隔離式的特殊教育產生質疑，而有了「回歸主流」運動（the mainstreaming movement）。

「融合教育」則是其中的教育安置方式。它的主要精神是認為特殊兒童也是社會的一份子，他有「出生于此，成長于此」的權利，換句話說，他也有權利要求在社會里得到最適合他的教育，以適應社會，獲得更好的生存機會。

因此，他有權要求和主流文化里的大部分人互動，在主流社會的文化中成長，有權要求在「最少限制環(huán)境（the least restrict environment）」的教育環(huán)境下受教。這樣的想法，和臺灣法律賦與人民的教育權利是一致的，因此，「融合教育」也成為臺灣近年特殊教育的重要趨勢之一。 

1992年，被診斷為過動和妥瑞氏癥的雷恩（Ryan K.），15歲，在華盛頓州一個高中的「回歸主流班」就讀，并在資源班接受補救教學。由于該年一月起，他的妥瑞癥狀戲劇性的變嚴重，而被個別教育計劃小組要求「離開學校，回家自行教育」。 

但雷恩的爸媽不同意，他們根據孩子有權在「最小限制環(huán)境」下學習的法規(guī)，向法院提出告訴，期望雷恩能在普通學校里學習。經過漫長而艱苦的奮斗，終于爭取到在離家更近的社區(qū)高中就讀。

整個過程里，法院考慮四個主要的問題：

1.在配置有較適當補救服務的主流教學環(huán)境里，個案的學業(yè)成效如何

2.在主流教學環(huán)境里，個案的非學業(yè)性成效如何（包括非障礙同學提供語言、行為榜樣等）

3.個案對老師和其他同學可能產生的負向影響

4.個案在主流環(huán)境下受教的教育成本

如果從這四個問題來看山椎在所謂主流教學環(huán)境（即一般學校）的學習問題，則可發(fā)現，針對一、二、三項，山椎在臺灣目前的主流教學里，都呈現負向的結果：他的學業(yè)成績不好（幾乎總是在最后百分之十），就算有設備良好的資源班，對學業(yè)成績的提升仍非常有限。

他的非學業(yè)性的學習狀況也不好，自我概念低落，沒自信，常受老師處罰或不公平的處理，受同學譏笑及某個程度的排擠，也承受很大的來自家長的壓力。相對的，他的行為也對老師、同學造成相當的負向影響，他的問題使老師承受來自家長、學校的額外壓力，甚至懷疑自己的教學能力，對同學的上課也造成相當大的干擾，甚至有身體安全的憂慮。 

但是在第四項里，「與大部份同學共同分享一套教學場地、設備、師資，當然比單為他（或少數相似特質的特殊兒童們）成立一個班或聘請數位專門教師，成本要來的低。如此看來，山椎留在主流教學環(huán)境里，似乎只是為了省錢而嚴重忽略孩子的學習？其實不然。

在山椎的例子里，我們明顯看見，「特殊教育專業(yè)」（如研究者）的介入，幫助老師、家長、同學了解山椎問題的癥結所在、成因、及處理原則，在態(tài)度上轉為接納，在學習上能看見孩子的長處、優(yōu)點，給孩子較多元的學習及表達機會，覺得自己有人愛，自己有能力，是有用的人，于是我們看見孩子有令人驚喜的改變。 

因此，研究者以為：不是特殊兒童要不要融合教育，而是融合教育怎樣幫助特殊兒童的學習，才是融合教育實施的重點。

「沒有人愿意自己是亂糟糟的」，孩子是這樣，老師、家長何嘗不是？從山椎的學習可看出，主流教學（甚至設有資源教室）不能讓特殊孩子學習有好的成效，反而使老師、家長對孩子的行為手足無措，甚至不當處置，最主要是因為「不了解」，而不是「故意」或「太爛」。 

所以，研究者以為：融合教育要有正向成效。

第一、要提供老師、家長、甚至同學，對癥下藥的特殊教育專業(yè)協助。

第二、要落實的舉行個案會議，讓各科老師們、家長、特教專家都能有正式、開放的溝通機會，一起積極的為孩子的學習而努力。

第三、要關心融合班里非障礙兒童的困擾及需求，協助他們解決困擾并滿足他們的需求，引導他們積極善待特殊兒童，并能藉此豐富彼此的學習經驗，擴展彼此的人文胸懷與視野。