本研究個案為小學(xué)特教班教師緊急轉(zhuǎn)介的學(xué)童，患有自閉癥共病智能障礙，主因為嚴重自傷行為及情緒問題。雖然特教持續(xù)介入并有醫(yī)療用藥，但受家庭內(nèi)部因素影響，行為改善的成效有限。因個案相當喜愛音樂，教師遂主動尋求入校輔導(dǎo)支持。在直接入班觀察、分析課堂行為觀察紀錄并閱讀相關(guān)文獻數(shù)據(jù)后，發(fā)現(xiàn)有采取混合方法處理個案問題的必要性，故整合音樂治療和行為策略，共同解決個案和教師的困境。

研究背景與動機

研究者從長期參與地方輔導(dǎo)的經(jīng)驗當中，有感于弱勢家庭的身心障礙兒童常因家庭或照顧人因素,影響到適性治療或介入的獲得，錯失許多身心問題處理的機會，故為有需求之貧困或家庭功能不彰的特殊兒童,提供到宅、到?；虻街委熓业囊魳分委煼?wù)方案。

自傷行為是自閉癥和智能障礙兒童最嚴重的行為問題之一，頻率高于其他單一認知障礙兒童兩到三倍，不僅造成身體傷害，更影響到全面性的教育或社會功能（Devine,2014）。

除了智力和溝通缺陷為高危險因素（Duerdenet al., 2012），近年來，針對自閉癥者的感覺處理異常（sensoryprocessing abnormalities）、經(jīng)由無法容忍不確定性（intoleranceof uncertainty）和焦慮等情緒調(diào)節(jié)異常（emotionregulation abnormalities），進而引發(fā)重復(fù)動作行為（repetitivemotor behaviors）和堅持同一性行為（samenessbehaviors）之關(guān)聯(lián)性及影響等已陸續(xù)獲得相關(guān)研究的支持也被認為是預(yù)測自傷行為的風(fēng)險因素（Boulter,Freeston, South, & Rodgers, 2014; Lidstone et al., 2014; Wigham, Rodgers,South, McConachie, & Freeston, 2015）。

目前針對自傷行為最有效的方法是應(yīng)用行為分析，但因為需要密集式介入，持續(xù)性執(zhí)行不易，僅有短期成效報告（Harvey,Boer, Meyer, & Evans, 2009; McClintock, Hall, & Oliver, 2003）。應(yīng)用在常態(tài)性的臨床或教育環(huán)境，仍未有長期維持成效的追蹤結(jié)果（Furniss &Biswas, 2012）。

音樂治療肇始于心理學(xué)派，是具實證基礎(chǔ)的介入方法，早期以患有嚴重情緒困擾或精神疾病者為主要對象，各年齡層患者之情緒和行為問題的實務(wù)應(yīng)用歷史悠久，已發(fā)展出許多重要技巧，本質(zhì)上也特別適合其他治療無效或有多重需求的孩子（AmericanMusic Therapy Association, 2016）。

目前的趨勢性研究更指出，音樂可以接近大腦中的情感及動機促進系統(tǒng)，對行為組織、改變和學(xué)習(xí)具重要的調(diào)節(jié)功能，為音樂治療主要的介入機制（Galińska, 2015），其中尤以音樂介入感覺處理和情緒調(diào)節(jié)問題的研究更獲得相當?shù)年P(guān)注（SenaMoore & Hanson-Abromeit, 2015）。

然而，綜觀目前利用音樂處理自傷行為的研究，僅 Carey與 Halle（2002）以音樂為刺激增強，針對一位有嚴重自傷行為的 12 歲重度智能障礙男童,提出有效減少自傷行為并對任務(wù)完成有高效能的結(jié)果，但以音樂心理、生理或行為理論為依據(jù)，采用音樂元素的概念設(shè)計治療活動,并直接介入自傷行為的研究則付之闕如。

研究者根據(jù)上述自閉癥者自傷風(fēng)險因素之相關(guān)研究及個案安安之行為態(tài)樣發(fā)現(xiàn)，從影響感覺處理和焦慮的路徑直接介入，提供以核心音樂元素為設(shè)計基礎(chǔ)的音樂治療，并在課堂實施行為策略控制環(huán)境中產(chǎn)生不確定性之前事，才是改善個案重復(fù)、堅持同一性和自傷行為的關(guān)鍵重點，并可能維持長期成效，而這也形成本研究整合方案的基本假設(shè)與行動方向。

學(xué)者建議，介入感覺處理異常和焦慮應(yīng)采用混合治療的方式（Green,Ben-Sasson, Soto, & Carter, 2012; Wigham et al., 2015），并以個體的自傷型態(tài)、頻率和嚴重性擬定可能的治療目標和介入方法（Minshawi et al.,2014）。Akin 與 Neumann（2013）則提到，在學(xué)校的真實情境中，許多問題的復(fù)雜性很難由任課教師獨自解決，以合作團隊共同檢視學(xué)生的表現(xiàn)才是最好的做法。

文獻探討

自傷行為是自閉癥和智能障礙者常見的問題（Duerden et al., 2012; Richman et al., 2013），無論個人或環(huán)境因素，都可能提高慢性自傷行為發(fā)展的風(fēng)險。

Furniss 與Biswas （2012）、Minshawi 等人（2014）和 Richman （2008）歸納過去 30 年之相關(guān)研究指出，兒童自傷行為：

（一）可能出現(xiàn)在生命早期，與依附關(guān)系建立不全有關(guān)；

（二）有些在非常年幼即顯現(xiàn)，初始非源于社會變因，后來可能受社會性后果所增強，例如：照顧者的關(guān)注；

（三）可能由重復(fù)和刻板行為演變而成。幼年生活的風(fēng)險，例如：早期剝奪、缺乏依附、不一致的照護和反復(fù)分離等，都會增加日后依附和行為問題發(fā)生的可能（Bureau & Moss, 2010; Zeanah, Berlin, & Boris, 2011）。

尤其對有社會或溝通限制的自閉癥兒童，自傷可能是其維持與外界互動之較低水平能力的方式之一（Richards,Moss, Nelson, & Oliver, 2016）。

反之，與社會隔離可能促成環(huán)境刺激更為貧乏，因此加劇自閉癥兒童自傷行為的表現(xiàn)（Devine,2014）。

McClintock、Hall 與 Oliver（2003）提出自傷行為形成的三個高風(fēng)險因素：

（一）智力功能低落；

（二）患有自閉癥；

（三）具有接受性或表達性溝通的缺陷。

自傷行為雖非自閉癥兒童的核心癥狀，但研究（Rattaz,Michelon, & Baghdadli, 2015; Richman et al., 2013）指出，約有 35% 至 60% 的自閉癥者曾出現(xiàn)過程度不等的自傷行為。

Richards、 Moss、Nelson 與 Oliver（2016）的研究也發(fā)現(xiàn)，自閉癥者自傷行為的具體形式和態(tài)樣一旦建立，即持續(xù)穩(wěn)定，很難隨著時間停止或減少，因此早期階段就應(yīng)針對行為積極介入。在一些極端嚴重的情況下，如果未停止行為，自傷可能引發(fā)不可逆的損傷或死亡，這也使照顧者或教育人員承受高度的壓力和倦怠感（Hastings, 2003; Hastings & Brown, 2002）。

兒童撞頭或打頭是第一個自傷行為的原型，也是最持久的形式，大約在 18 至 24 個月發(fā)育，與快速情境轉(zhuǎn)變及沮喪后發(fā)脾氣有關(guān)（Berkson,2002）。

研究（Lavigne, Gouze,Hopkins, Bryant, & LeBailly, 2012）指出，幼兒的重復(fù)和依附行為可能源自缺乏感覺刺激,而造成的感覺處理和情緒調(diào)節(jié)問題，也會影響到孩子日后行為和情緒調(diào)節(jié)技能的發(fā)展。

情緒調(diào)節(jié)是監(jiān)測、評估和修改情緒反應(yīng)的過程，旨在幫助個人管理和轉(zhuǎn)換情感的經(jīng)驗（Thompson,Lewis, & Calkins, 2008）。

自閉癥兒童的情緒調(diào)節(jié)不佳與情緒問題具關(guān)聯(lián)性，焦慮尤其受到相當?shù)年P(guān)注（Thomson, Riosa,& Weiss, 2015）。Lecavalier等人（2014）調(diào)查平均年齡 8.82 歲之 2,662 位自閉癥兒童, 照顧人所報告的焦慮相關(guān)因素分析發(fā)現(xiàn)，執(zhí)行功能的缺陷可能使自閉癥兒童,在相當輕微的環(huán)境變化下引發(fā)焦慮。

自閉癥者與照顧人之間若情緒溝通的管道受限或管理能力缺損，焦慮風(fēng)險則可能增加，并出現(xiàn)一系列適應(yīng)不良的行為，例如：發(fā)怒、逃避、重復(fù)行為或自我傷害等。

近年的研究陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，焦慮是情緒調(diào)節(jié)異常的癥狀之一，也與感覺處理異常有關(guān)，重復(fù)行為則被認為是管理異常情緒喚起程度或減少焦慮的策略，而無法忍受不確定性可能是中介因子。

Wigham、Rodgers、South、 McConachie 與Freeston（2015）進行 53 名 8 ～ 16 歲自閉癥兒童照顧人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，感覺反應(yīng)不足（sensoryunder responsiveness）和感覺反應(yīng)過度（sensoryover responsiveness）等感覺處理異常情形，與自閉癥兒童的重復(fù)動作和堅持同一性行為有顯著相關(guān)，而這也顯著受到無法容忍不確定性和焦慮等情緒調(diào)節(jié)異常所影響。

Neil、Olsson 與 Pellicano（2016）比較 64 位年齡介于 6 ～ 14 歲之自閉癥兒童和 85 位一般兒童照顧人的調(diào)查結(jié)果也指出，不確定性是自閉癥兒童感覺處理異常的重要預(yù)測因子。

Boulter、Freeston、South 與 Rodgers（2014）和Lidstone 等人（2014）的研究則發(fā)現(xiàn)自閉癥者從無法忍受不確定性、焦慮到重復(fù)行為的因果途徑，也支持從感覺反應(yīng)不足或過度、經(jīng)由無法忍受不確定性而產(chǎn)生焦慮，進而引發(fā)重復(fù)行為和堅持同一性行為的順序與關(guān)聯(lián)。

而 Wigham 等人（2015）進一步表示，感覺反應(yīng)不足的影響較感覺反應(yīng)過度的影響又更為直接。高比例的重復(fù)行為容易促使兒童發(fā)展自傷行為（Devine, 2014）。

Oliver、Petty、 Ruddick 與 Bacarese-Hamilton（2012）根據(jù)自我照顧及行為量表,搜集到 943 位 4 ～ 18 歲智能障礙兒童之研究回歸數(shù)據(jù)顯示，高頻率的重復(fù)行為或刻板行為有 16 倍高的風(fēng)險關(guān)系到嚴重自傷行為，且有 12 倍多的風(fēng)險顯示會有兩個或更多的嚴重挑戰(zhàn)性行為。

結(jié)果指出，無法調(diào)節(jié)重復(fù)行為可能反映對一般行為調(diào)節(jié)的無能，因此高頻率的重復(fù)行為可獨立預(yù)測挑戰(zhàn)性行為，并成為自傷的風(fēng)險指標。

低功能兒童經(jīng)常以重復(fù)或刻板行為作為較不費力、易于控制社交環(huán)境的替代方法，因此形成自傷的風(fēng)險（McClintock etal., 2003）。

Minshawi 等人（2014）指出，以個體的自傷型態(tài)、頻率和嚴重性設(shè)計個人為中心的介入方法是最理想的做法，而這些介入過程通常結(jié)合整合性的治療計劃，從分析可能觸發(fā)自傷行為的環(huán)境因素（即前事操作，例如：調(diào)整要求的方式）、增加適當行為的表現(xiàn)（即增強為主的策略，例如：積極關(guān)注），到減少固著于自傷行為的可能性（即削弱和忽略為主的策略），其中行為介入的策略可用結(jié)構(gòu)化的圖片時間表，在不可預(yù)測的環(huán)境中提供穩(wěn)定可預(yù)測的形式，亦可幫助解釋任務(wù)或流程的內(nèi)容，減少轉(zhuǎn)換時帶來的壓力和焦慮，同時可教導(dǎo)新的、替代性的行為或技能，作為類似感覺經(jīng)驗的替代刺激等。

Boesch、 Taber-Doughty、Wendt 與 Smalts（2015）的研究即使用類似的策略，協(xié)助一位 14 歲重度自閉癥青少年成功降低在課堂的自傷行為，并增加適當請求的表現(xiàn)。

個案學(xué)習(xí)依靠時間提示并適當請求后效增強；在未獲得增強之前增加對活動參與的容忍度，也學(xué)習(xí)自發(fā)性請求解決具挑戰(zhàn)性的任務(wù)；使用教師的關(guān)注為獎勵，也教導(dǎo)等同功能的替代行為，以正向行為支持增強介入的成效。

音樂治療以兒童為中心的即興特色，強調(diào)內(nèi)在動機和自發(fā)性，借著樂聲和樂器提供自由創(chuàng)作和溝通的機會，引發(fā)學(xué)習(xí)潛力，同時也是關(guān)系建立、分享、輪流、共同投入的互動過程，對自閉癥者有調(diào)節(jié)焦慮的功能（Bruscia, 1987; Raglio, Traficante, & Oasi,2011）。

根據(jù)Whipple、Gfeller、Driscoll、Oleson 與 McGregor（2015）的研究發(fā)現(xiàn)，自閉癥兒童在社會溝通和社會互動上的缺損，并未限制他們對音樂情感或韻律節(jié)奏的辨識，音樂治療以此作為促進意識、探索或表達情感的介入工具，臨床上也利用音樂結(jié)構(gòu)化的特性，達成激勵、提示和協(xié)調(diào)動作的功能。

Hillier、Kopec、Poto、Tivarus 與 Beversdorf （2016）的研究指出，使用與自閉癥者感覺協(xié)調(diào)的音樂類型，可以幫助他們自我調(diào)節(jié)生理狀態(tài)和情緒，也協(xié)助他們理解他人的情緒。

大多數(shù)自閉癥者偏好搖滾、流行、電音舞曲等類型的音樂，而低功能自閉癥者對熟悉音樂的喜好更勝于環(huán)境的聲音，喜歡愉快和諧的音樂（Bhatara, Quintin,Fombonne, & Levitin, 2013）。

音樂元素在治療中扮演著重要角色，應(yīng)用上皆有不同的意義?！钢貜?fù)節(jié)奏」的使用基于聲響共振的原理，以音樂引發(fā)系統(tǒng)性反應(yīng)的共乘（entrainment）機制，調(diào)節(jié)生理和行為功能，使生物節(jié)奏和音樂節(jié)奏同步（Galińska,2015）。

而「聲音力度」同樣藉由能量的傳達和共振，產(chǎn)生不同刺激程度的感知，尤其樂曲的旋律或節(jié)奏，若被力度強調(diào)，便會立即被吸引。

音樂力度的模式，例如：強、弱、漸強和漸弱等，有助于表現(xiàn)音樂的情感，因此在治療的觀察中可作為情緒焦慮程度的表征（Berger, 2002;Radocy & Boyle, 2003）。

Berger（2002）指出，自閉癥兒童在玩奏樂器的過程中，經(jīng)常表現(xiàn)出不穩(wěn)定的力度變化，例如：在輕聲彈奏中，突然以極大聲且單一的力度重擊，這類的音樂表現(xiàn)可能與內(nèi)在情緒或互動時的表達缺損有關(guān)。

此外，在「音調(diào)序列」（tonesequences）的部分也顯現(xiàn)出較多短又重復(fù)、較少復(fù)雜且具規(guī)則性的表現(xiàn)，顯示在組織和保留時間序列上有困難。

而Wigram（2000）更具體表示，典型的剛硬刻板是自閉癥兒童在樂器操作上的主要特征，他們以不變的速度、力度、節(jié)奏和局限的音域表現(xiàn)音樂行為，使彈奏顯現(xiàn)出難以打破的系統(tǒng)化和條理性。

此外，自閉癥兒童會堅持在鋼琴、木琴或鐵琴等樂器上敲彈重復(fù)的音或音階，在刷彈式的吉他和電子豎琴做出單調(diào)的節(jié)奏，在治療過程中經(jīng)?？梢娙狈ψ兓⑤喠?、共享、模仿、響應(yīng)或同理的參與能力。

然而這些音樂行為可以經(jīng)由較少限制,但更精確的模式引導(dǎo)模仿和修正，或者借著多樣化及預(yù)先設(shè)計的音樂模式，提供適當?shù)呐嘤?xùn)和練習(xí)，并取代其局限性。

Scahill 等人（2015）的研究指出，自閉癥兒童的重復(fù)行為通常不會導(dǎo)致自己的困擾，反之，會激發(fā)重復(fù)執(zhí)行的強烈動機，甚至產(chǎn)生過度刺激的興奮感，投入的驅(qū)力也經(jīng)常衍生出干擾參與的不順從和破壞性行為。

SenaMoore 與 Hanson-Abromeit（2015）也發(fā)現(xiàn)，非典型的情緒調(diào)節(jié)發(fā)展是精神健康問題的危險因素，而治療性的音樂和方法是促進情緒調(diào)節(jié)健康發(fā)展的方式之一。

音樂能喚起情緒、刺激生理和行為反應(yīng)（Habibi& Damasio, 2014），也能活化處理情緒調(diào)節(jié)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（Sena Moore, 2013）。

基于自閉癥者特別喜歡音樂聆聽和參與，對以音樂調(diào)節(jié)其生理狀態(tài)的影響特別敏感，因此可用以誘發(fā)其放松的感覺，并有效控制焦慮和壓力等負面情緒（Hillier, Kopec, Poto, Tivarus, & Beversdorf, 2016）。

然而，Weiss、Thomson與 Chan（2014）提到，目前情緒調(diào)節(jié)的研究多以自陳報告和信息提供者報告為評估方法，直接觀察并不常見，也缺乏長期維持成效，因此建議使用多元的方法進行評估。

Green、Ben-Sasson、 Soto 與 Carter（2012）和 Wigham 等人（2015）也建議處理感覺異常和焦慮須考慮混合治療，同時針對介入項目擬定可能的治療目標。

本研究廣納這些趨勢性的意見，以長程介入的整合方案為考慮，并以跨情境直接觀察不同行為之多元驗證的方式評量，以降低現(xiàn)有研究結(jié)果的限制。