當醫(yī)生給出多動癥診斷的時候，很多家長充滿懷疑，醫(yī)生究竟是依照什么標準來給孩子下診斷的呢？

注意缺陷多動障礙（ADHD）國際和國內比較通用診斷標準是DSM-5，本文從蘇林雁教授主編的《多動癥兒童的科學教養(yǎng)》中選取相關內容，供家長們學習了解。

一、診斷標準

為使臨床醫(yī)師有章可循，提高診斷的可靠性和一致性，精神病學家制訂了一些疾病的診斷標準。目前國際上有兩大類診斷標準為很多國家采用，即：世界衛(wèi)生組織編撰的《國際疾病分類》第10版和美國精神病學會《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第5版（DSM-5）。我國精神病學界也制訂了適合中國國情的《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版。其中應用最廣泛的是DSM系統(tǒng)的注意缺陷多動障礙診斷標準。診斷標準是供經(jīng)過嚴格訓練的臨床專業(yè)人員使用的。列在這里，僅供父母參考。

DSM-5中ADHD的診斷標準

注意缺陷/多動障礙

A.   一種持續(xù)的注意缺陷和（或）多動-沖動的模式，干擾了正常的功能或發(fā)育，以下列1（或）2為特征：

1.     注意障礙：下列癥狀存在6項（或更多），持續(xù)至少6個月，達到與發(fā)育水平不相稱的程度，并明顯影響了社會、學業(yè)/職業(yè)活動。

注：這些癥狀不是因為對立行為、違抗、敵意的表現(xiàn)，也不是因為不理解任務或指令所引起的。年齡較大的青少年和成人（17歲及以上）至少需要符合下列癥狀中的5項。

a.     在完成作業(yè)、工作中或從事其他活動時，常粗心大意、馬虎、不注意細節(jié)（如：經(jīng)常忽略或遺漏細節(jié)，工作常出錯）；

b.     在完成任務或者游戲活動的時候經(jīng)常很難保持注意力集中（如：很難保持注意力于聽課、談話或閱讀冗長的文章）；

c.     當直接對他講話時，常像沒聽見一樣（例如：思想好像在別處。盡管并沒有任何明顯干擾他的東西存在）；

d.     很難按照指令與要求行事，導致不能完成家庭作業(yè)、家務或其他工作任務（如：開始啟動某個任務后很快離開主題，轉而去做另一件事）；

e.     經(jīng)常難于組織好分配給他的任務或其他活動（例如，很難處理和保持有序的工作，難以有秩序地收拾好資料和屬于他的物品；工作凌亂、沒有條理；時間管理能力差；不能在截止日期前完成任務）；

f.      經(jīng)?；乇?、不喜歡、不愿意或做那些需要持續(xù)用腦的事情（例如：課堂或家庭作業(yè)；年長兒或成人不愿撰寫報告，繪制表格或閱讀冗長乏味的文章）；

g.     經(jīng)常丟失一些學習、活動中所需的東西（如：學習資料、鉛筆、書本、工具、錢包、鑰匙、文件、眼鏡和手機等）；

h.     經(jīng)常容易因無關刺激而分心（年長兒或成人可能是因無關的想法）；

i.      在日常生活中經(jīng)常忘事（如：處理瑣事或辦事時，年長兒或成人則為忘記回電話、付賬單和赴約會）。

2.     多動與沖動：下列癥狀存在6項（或更多），持續(xù)至少6個月，達到與發(fā)育水平不相稱的程度，并明顯影響了社會、學業(yè)/職業(yè)活動。

注：這些癥狀不是因為對立行為、違抗、敵意的表現(xiàn)，也不是因為不理解任務或指令所引起的。年齡較大的青少年和成人（17歲及以上）至少需要符合下列癥狀中的5項。

a.     經(jīng)常坐不住，手腳動個不停或在座位上扭來扭去；

b.     在教室或其他需要坐在位子上的時候，經(jīng)常離開座位（例如，在教室、辦公室或其他工作場所，或其他需要留在位子上的地方）；

c.     經(jīng)常在一些不該動的場合跑來跑去或爬上爬下（注：年長兒或成人可能僅限于主觀感覺坐立不安）；

d.     經(jīng)常無法安靜地玩?；驈氖聤蕵坊顒?；

e.     經(jīng)常忙忙碌碌，好像“被發(fā)動機驅動著”一樣（例如：在飯店就餐或開會需耗時較長時，不能堅持或感到不舒服?？赡鼙黄渌死斫鉃闊┰瓴话?，難以相處）；

f.      經(jīng)常話多，說起來沒完；

g.     經(jīng)常在問題沒說完時搶先回答（例如，在交談中搶話頭，不能等待按順序發(fā)言）；

h.     經(jīng)常難以按順序等著輪到他/她上場（例如，排隊等待）；

i.      經(jīng)常打斷別人或強使別人接受他（例如：打斷對話、游戲或其他活動，不問或未經(jīng)別人允許，就開始使用他人物品；年長兒或成人可能硬擠進或接管他人正做的事情）。

B.    若干注意障礙或多動-沖動的癥狀在12歲之前就已存在。

C.    若干注意障礙或多動-沖動的癥狀存在于2個或更多的場合（例如，在家里、學校和工作時，與朋友或親屬相處時，在其他活動時）。

D.   有明確的證據(jù)顯示癥狀干擾或降低了患者社交、學業(yè)和職業(yè)功能的質量。

E.    這些癥狀不是出現(xiàn)在精神分裂癥或其他精神障礙的病程中，也不能用其他精神障礙來更好地解釋（例如，心境障礙、焦慮障礙、分離障礙、人格障礙、物質中毒或戒斷）。

標注臨床類型

（1）混合性表現(xiàn)：在過去的6個月內，同時符合診斷標準A1（注意障礙）和診斷標準A2(多動-沖動）。

這一型患者活動水平、沖動、注意力、學業(yè)及認知功能損害最嚴重，代表了最常見的ADHD類型，合并對立違抗障礙（ODD）、品行障礙（CD)、焦慮抑郁障礙均高，社會功能損害重，預后差。

（2）主要表現(xiàn)為注意缺陷：在過去的6個月內，符合診斷標準A1（注意障礙），但不符合診斷標準A2(多動-沖動）。

這一型患者以注意障礙不伴多動為主，主要表現(xiàn)為懶散、困惑、迷惘、動力不足，伴較多焦慮、抑郁，有較多的學習問題，而較少伴品行問題。研究發(fā)現(xiàn)設置該型更適合女孩、青少年或成年的診斷。

（3）主要表現(xiàn)為多動/沖動：在過去的6個月內，符合診斷標準A2(多動-沖動），但不符合診斷標準A1（注意障礙）。

該型常見于學齡前和小學低年級兒童，以活動過度為主要表現(xiàn)，一般無學業(yè)問題，合并品行障礙和對立違抗性障礙較多。臨床上符合這一類型者較少。

標注是否部分緩解

先前符合全部診斷標準，但在過去的6個月內不符合全部診斷標準，但癥狀仍然導致社會、學業(yè)或職業(yè)功能的損害。

適用于青少年或成人，由于年齡增長及認知水平提高，達不到癥狀條目，但仍有社會功能損害，需要繼續(xù)治療。

標注目前的嚴重程度

（1）輕度：存在非常少的超出診斷所需的癥狀，且癥狀導致社會或職業(yè)功能的輕微受損。

（2）中度：癥狀或功能損害介于“輕度”和“重度”之間。

（3）重度：存在非常多的超出診斷所需的癥狀，或存在若干特別嚴重的癥狀，或癥狀導致明顯的社會或職業(yè)功能的損害。

二、臨床標準的意義

下面以DSM-5中ADHD診斷標準為例介紹各項目的意義。

A.   癥狀學標準：一個疾病，常表現(xiàn)為一個或幾個癥狀群，DSM工作組按照臨床測試癥狀的出現(xiàn)率，列出一些項目，要求達到一定的數(shù)量，才符合此癥狀的診斷標準。ADHD癥狀分為兩個癥狀群：

①注意缺陷癥狀在9條癥狀中符合6條以上，即可診斷為注意缺陷為主型；

②多動/沖動癥狀在9條癥狀中符合6條以上，即可診斷為多動/沖動為主型；

③如果兩個癥狀群都符合6條以上，則診斷為混合型。

也就是說只有注意缺陷癥狀或只有多動/沖動癥狀也可以診斷為多動癥。臨床觀察三個亞型各有其特點：

注意障礙為主型的兒童學業(yè)功能損害更明顯，合并焦慮、抑郁障礙多；

多動/沖動為主型一般無學業(yè)問題，但合并品行障礙和對立違抗障礙較多；

混合型是臨床最常見的類型，癥狀及社會功能損害重，預后差。

DSM-5在癥狀舉例中增加了用于成人的內容；降低了17歲以上青少年和成人ADHD診斷界值（從6條減為5條）。

B.    病程標準：DSM-5將起病年齡定為12歲前，事實上，兒童的癥狀常在3歲時就明顯表現(xiàn)出來，但有些兒童在學齡早期社會功能損害不嚴重，沒有就診。

當他們進入中學，由于功課門數(shù)的增多，學習難度的增加而出現(xiàn)困難。將起病年齡從“起病于7歲前”改為“癥狀出現(xiàn)在12歲前”是為了使這部分青少年得到幫助。

C.    DSM-5要求行為問題出現(xiàn)在兩個或更多的場合（例如，在家里、學校或工作時，與朋友和親屬相處時），這是為了避免單純根據(jù)父母和老師認為孩子有問題就做出診斷，強調癥狀存在的廣泛性。

D.   嚴重程度標準：正常兒童活動量的差異很大，有的兒童，特別是男孩活動較多，由于父母性格的差異，對于喧鬧的耐受性各異，因此很難有一個客觀的確定兒童多動的尺度；兒童的注意力是隨年齡增長而發(fā)展的，評價兒童注意力是否有障礙必須考慮發(fā)育成熟因素，不那么容易把握。

嚴重程度標準可以作為區(qū)別正常兒童與兒童多動癥的指標，只有當行為明顯超出正常，嚴重干擾了兒童的社會功能才能診斷。

社會功能是指一個人生活、學習、工作的能力，特別是與人交往的能力。兒童多動癥由于注意缺陷，常不能獲得所學的知識，學習成績差；由于多動，常不能遵守學校紀律；由于沖動，常和小伙伴發(fā)生沖突，使老師感到很難管理。對一個家長主訴有多動、沖動、注意障礙的孩子，只有達到了上述社會功能受損的程度，才能診斷為ADHD。

E.    排除標準：注意障礙、多動、沖動這些癥狀就像發(fā)熱一樣，都是非特異性癥狀，也就是說不僅僅在兒童多動癥出現(xiàn)，還可以見于精神分裂、焦慮障礙、心境障礙、分離障礙等多種疾病，所以只有把這些病都排除，才能診斷為多動癥。

一個重大的改變是，在DSM-IV中需要排除孤獨癥，DSM-5取消了這個排除標準，是因為孤獨癥譜系障礙共患ADHD很常見，其注意力和多動問題需要予以干預。

總之，DSM-5中ADHD的診斷標準基本沿襲了DSM-IV的內容，主要改變在于更多注意對青少年和成人的診斷，將起病年齡改為12歲前，診斷條目中增加了許多針對17歲以上人群的例子，降低了診斷條數(shù)目，部分緩解者仍可以診斷。增加了嚴重程度標準，以便臨床醫(yī)生針對不同程度給予相應的治療和干預。

三、診斷標準的不足

診斷標準在診斷中確實起了很大作用，它使各國醫(yī)師在診斷時有了共同的可遵循的標準。但這些條目僅僅提示醫(yī)師該孩子符合多動癥標準，是不是多動癥要綜合各方面信息來診斷，父母和醫(yī)生都不要把這些條目當作金標準。

在臨床應用中，這個標準尚存在一些問題，例如：

①DSM-5診斷標準雖然設置17歲以上及成人滿足5條即可診斷，但對幼兒及12歲以上青少年卻沒有更詳細的劃分，結果是年幼兒童符合診斷標準的過多（誤診），而青少年符合診斷標準的過少（漏診）。

②DSM-5診斷標準沒有考慮性別問題，我們知道女孩表現(xiàn)出的癥狀沒有男孩那么明顯，所以要對女孩做出多動癥的診斷，就必須有更多、更嚴重的行為問題。單純根據(jù)條目數(shù)，會使許多有ADHD的女孩無法得到幫助。

③DSM-5診斷標準并沒有給出一個孩子的行為要偏離到什么程度才算是“與發(fā)育水平不相稱”的客觀標準，這使邊緣或輕型病例的診斷有困難。

四、綜合性診斷

我們都有經(jīng)驗，兒科醫(yī)生診斷疾病，通過了解病史、體格檢查（例如聽心肺、觸摸肝脾），再加上照X光片、化驗血等，得出的結論看得見，摸得著，醫(yī)生和父母都信服。

但診斷兒童精神障礙遠未達到精確而科學的程度，缺乏完全客觀的評估手段、依賴于觀察和父母、老師的意見，這使得診斷具有不確定性。盡管對多動癥進行了大量研究，但本病仍然是較難于診斷的心理障礙之一，因此，專家們提出綜合診斷的原則。

綜合診斷包括以下內容：考察所有了解孩子的人（如父親、母親、爺爺、奶奶、老師、同伴）的看法；對兒童進行觀察、交談，全面了解兒童的精神狀況，排除其他精神障礙；檢查一般身體狀況，排除其他軀體疾??；使用父母、老師、自評量表，從不同方面獲取信息；進行智力和學習能力評估及心理測驗；加上必要的實驗室檢查等。

在診斷時，必須綜合所有上述信息，全面考慮和分析，才能獲得較確切的診斷。

在確定診斷后，醫(yī)生會給出治療性建議，然后父母應該和醫(yī)生一起討論哪些同意，哪些無法接受，哪些需要進行補充。作為具有科學精神的父母，要衡量那些與自己對孩子的觀察不一致的信息，提出質疑，問一問還不清楚的和關心的其他問題，考慮醫(yī)師的結論和建議是否可行。如果對該診斷疑問很多，還可以咨詢其他醫(yī)師的意見。