六.方法的改進，延伸和治療分析（2013年《應用行為分析》FA專輯文章討論）

2013年FA 專輯中的論文反映了以上文獻綜述討論的一些趨勢，體現(xiàn)越來越受到重視的測試效率和方法改進，以使得FA方法可以更廣泛地在社區(qū)環(huán)境中運用。FA延伸到對于不同行為問題的分析，和對于治療的分析。FA在科學上和實踐中帶來的利益正繼續(xù)引起重視。

2013年FA專輯中的論文大致可以分成三類：（a）對于Iwata et al. (1994年)  FA 方法的改進；（b）FA 方法在不同人群，不同行為，和不同環(huán)境中的發(fā)展延伸；和（c）運用FA 來更好地理解和預測影響治療成功的變量。

（一）FA方法的改進

Iwata et al.(1982/1994)年論文最初把FA 方法描述為嘗試性的，論文用“通向自傷行為的功能分析”為題。三十年來，大多數(shù)FA 研究仍然運用 Iwata等人描述的方法：多因子實驗設計，測評多種測試條件，用視覺目測數(shù)據(jù)圖來分析結(jié)果，以及測試原初設計的同樣條件（如，關注，要求，游戲）。因而，原初的FA 現(xiàn)在常常被稱為標準FA或者傳統(tǒng) FA。但是，文獻也顯示對標準FA的程序和設計的改進，特別是對能夠在測試早期澄清測試結(jié)果的方法的關注正在增長。方法改進的目的是效率更高的測試，同時減少測試可能帶來的危險。專輯中一部分論文反映了這一趨勢。

有幾個研究評估了用改變的方法操縱測試條件。Hammond，Iwata，Rooker，F(xiàn)ritz，Bloom (2013) 檢測了一種在文獻中出現(xiàn)過但是沒有被廣泛采用的實驗設計改進。在他們的研究中，測試條件與控制條件的呈現(xiàn)按一定程序，而不是隨機呈現(xiàn)，結(jié)果對相當一部分受試者的測試更為有效，測試結(jié)果更清楚。另外兩篇論文作者用了短暫FA 篩選方法，即在正規(guī) FA程序之前，先進行一系列短暫的單獨或者無接觸條件測試，結(jié)果有效地區(qū)分了自動增強和社會增強功能。

Querim et al. （2013）年通過對不同問題行為的功能測試，比較這一短暫FA篩選方法與完全FA方法對于行為功能預測的有效度， 發(fā)現(xiàn)FA篩選能在更短的時間預測行為的功能（自動增強之區(qū)別于社會增強），增加對自動增強行為測試的有效性。Roscoe，Iwata,， Zhou （2013）在對受試者咬手舔手行為進行測試治療時，也運用了相似方法進行篩選。對于咬手舔手這一通常是由自動增強維持的行為，功能篩選可以迅速有效地否定環(huán)境控制的可能性。功能篩選使得參加治療的14位受試者沒有依賴治療前冗長的標準 FA 評估程序，而治療方案獲得成功。

在2個研究中，F(xiàn)ahmie，Iwata，Harper，Querim (2013) 評估了對于標準FA 的另一種改進。他們發(fā)現(xiàn)在操縱關注條件時實驗者把關注給予其他人（而不是受試者），其確定關注作為維持行為功能的結(jié)果與標準FA方法同樣有效甚至更加有效?；谶@一發(fā)現(xiàn)，作者建議這一改進可以取代標準FA 原初的方法。Fahmie，Iwata，Querim，Harper (2013 )還檢驗了標準控制條件（游戲）可能的取代。原初的FA設計，游戲是對測試條件中多種建立操作和后效的方便控制。有些研究表明，游戲條件對于帶有某些功能（例如逃避）的行為并不理想。Fahmie等人的研究表明，通常標準FA程序使用的兩種控制條件，游戲和單獨，對典型的多因子測試條件提供足夠的控制。

有些類型的問題行為在設計FA 測試時需要特別考慮。例如，嚴重的行為問題增加了人員受傷的可能性，需要在設計中考慮保障受試者的安全。前面討論的一種可能減少受試者危險的辦法是對前驅(qū)行為進行測試。至今為止，這方面最全面的研究，是Fritz，Iwata，Hammond， Bloom （2013） 發(fā)表的論文，描述了一種客觀高效的方法，在對16位智障患者做FA測試時，通過確定較低危險行為的功能來可信地預測了更加危險行為的功能。特別相關的是，研究者測試前對護理人員做的間接評估問卷，預測的行為功能幾乎全部失敗。FA測試確定了前驅(qū)行為和問題行為屬于同一反應群，而受試者在前驅(qū)行為測試時表現(xiàn)很少嚴重行為，從而預測了更為嚴重的問題行為的功能?；谇膀?qū)行為測試為受試者設計的治療包裹包括非后效增強和區(qū)別性增強的。后續(xù)治療不但降低了前驅(qū)行為，而且降低了嚴重的問題行為。

逃脫行為（elopement）是另一類對FA 方法設計具有獨特挑戰(zhàn)的問題行為。在測試中必須讓受試者表現(xiàn)逃脫行為，離開高度控制的測試區(qū)；而逃脫行為發(fā)生后得再度引導受試者回到測試區(qū)，這樣會產(chǎn)生干擾（例如，肢體輔助帶來的關注）。對于這一問題，兩個研究對標準FA方法做了改進，以減少潛在的干擾效應。Neidert，Iwata，Dempsey，homason‐Sassi （2013）延伸了以前以回合為基礎的FA 研究方法，把第一次逃脫的時長（latency）作為主要應變量。Lehardy，Lerman，Evans，O'Connor， LeSage (2013) 改進FA 方法，操縱測試制約條件讓受試者越過房間，以此替代逃脫行為。 這兩種方法都避免了逃脫發(fā)生后需要引導受試者回到測試區(qū)，使得對逃脫這一常見問題行為的FA測試變得可行。

在標準FA產(chǎn)生無法區(qū)分（功能）的結(jié)果時，需要進行進一步實驗操縱來發(fā)現(xiàn)影響行為的特異（idiosyncratic）變量。Schlichenmeyer，Roscoe，Rooker，Wheeler，Dube （2013）做的文獻檢索反映了這方面的興趣正在增加。Hagopian，Rooker，Jessel，DeLeon（2013）通過對176個案例做回顧分析，發(fā)現(xiàn)以上方法運用在日常臨床實踐上很有效。原初的FA 只有47% 獲得清楚的定論，測試者對無定論的 FA實施一到兩種改進的FA，使得這一區(qū)辯率增加到 87%,。方法改進主要是改變實驗設計（例如，運用配對設計）和改變前事條件（例如，要求條件）。

正如前面所討論的，對2001年至2012年間進行的研究回顧表明，F(xiàn)A 被更多地運用到家庭和學校等自然環(huán)境中，這是不可避免和發(fā)展趨勢，值得歡迎。表明在更多環(huán)境中工作的從業(yè)者采用了FA方法。一些研究探討了對傳統(tǒng)FA進行改進影響這一技術轉(zhuǎn)移成功的可能性。缺乏合格的FA評估人員是更廣泛地擴大FA的一個障礙。 Wacker et al.(2013) 評估了使用遠程醫(yī)療系統(tǒng)為20名表現(xiàn)問題行為的孤獨癥兒童的父母提供遠程咨詢服務，父母在地區(qū)醫(yī)療診所對孩子進行標準FA 測試，同時由顧問通過視頻會議進行指導。研究表明利用遠程醫(yī)療系統(tǒng)可以增加缺乏合格專業(yè)人員地區(qū)的FA服務，結(jié)果非常有希望。在其他三項研究中，實驗者評估了在教室和其他社區(qū)環(huán)境中更容易地進行FA的方法，包括教師或護理人員在自然發(fā)生的活動中定期進行FA試驗。Bloom，Lambert，Dayton ，Samaha（2013）以及Kodak，F(xiàn)isher，Paden，Dickes（2013）的研究證明，課堂工作人員可以在課堂上成功地進行以回合為基礎（trial-based）的FA，以此為基礎制定對學生行為問題的有效干預。Lambert，Bloom，Kunnavatana，Collins ，Clay（2013）將以回合為基礎的FA擴展到另一個環(huán)境，教居住服務機構的督導人員培訓客戶的住家經(jīng)理，以便對客戶的問題行為進行FA 測量。三項研究的結(jié)果都證明了這種形式的FA在自然環(huán)境中是可以應用的。

無論用哪一種FA方法，在自然環(huán)境中進行FA評估具有潛在的優(yōu)點和缺點，這方面還沒有徹底的探索。 Thomason-Sassi，Iwata ，F(xiàn)ritz （2013）比較了由專業(yè)人員在臨床環(huán)境中進行的FA與由護理人員在家庭環(huán)境中進行的FA的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)雖然大多數(shù)病例的FA結(jié)果相似，但有兩名受試者的結(jié)果顯示熟悉與不熟悉的測試者可能會改變識別行為功能的可能性。一為受試者熟悉的測試人員對于識別的功能很重要，而另一位受試者不熟悉的測試人員對于識別功能很重要。這些發(fā)現(xiàn)使得進行FA變得復雜化。

使用正規(guī)標準來解釋FA數(shù)據(jù)是另一種可以提高效率，促進FA更廣泛應用的方法改進。如前所述，Hagopian et al.(1997) 描述了一種視覺數(shù)據(jù)檢查的標準，尚未被廣泛采用，可能是因為它們是在測試數(shù)據(jù)冗長（每個條件包括10個測試單元）的FA基礎上建立的。針對這一限制，Roane，F(xiàn)isher，Kelley，Mevers，Bouxsein （2013）修改了這一標準，使得它們可以應用于任何長度的FA。研究者通過讓專家將它們應用于141個FA數(shù)據(jù)集證明了該視覺檢查標準的實用性，發(fā)現(xiàn)具有不同專業(yè)水平的測試人員使用這些標準可以大大改善解釋數(shù)據(jù)的可靠性。

Iwata，DeLeon，Roscoe（2013）研究了護理人員關于問題行為可能發(fā)生條件的調(diào)查問卷的可靠性和有效性。盡管數(shù)十年的研究表明這些間接方法可靠性不足，但間接性評估現(xiàn)在是FA的一個常見補充（并且，在實踐中是一種常見替代）。 Iwata et al.開發(fā)了一份這樣的功能分析篩選工具（FAST），其中涵蓋了FA使用的測試條件，旨在提高口頭報告的一致性。然而，與先前研究的問卷結(jié)果類似，F(xiàn)AST的結(jié)果只具有中等程度可靠性。沒有疑問，當把護理人員的報告與標準FA的結(jié)果進行比較時，發(fā)現(xiàn)FAST的有效性不足以確定行為功能。需要進一步研究間接評估對設計或修改FA方法的可能貢獻。

（二） FA的擴展延伸

專輯選登的一些文章顯示，F(xiàn)A方法在治療非典型行為問題和無智障人士行為問題方面的應用延伸繼續(xù)在文獻中受到關注。這些研究表明科學家和臨床工作者認識到不管問題行為的形態(tài)或者接受治療客戶的所屬人群，運用以功能分析為基礎的方法來理解和治療具有重要社會意義的行為問題帶來利益。FA被擴展應用到睡眠障礙（Jin，Hanley， Beaulieu，2013），磨牙癥（Lang et al.，2013），持續(xù)反復說話（Fisher，Rodriguez， Owen，2013），哭泣（Bowman，Hardesty，Smith，2013）和反芻（KE Woods，Luiselli，Tomassone，2013）。此外，（Plavnick ,Normand，2013）對最近使用FA方法評估言語行為的研究做了概述和評價。在FA方法的一個新穎應用中，Larson，Normand，Morley & Miller（2013）評估了在課間休息時普通兒童參與身體活動的（制約）條件。這種方法有望發(fā)展以功能為基礎的干預措施，促進兒童的身體活動。Greer et al.（2013）擴展FA應用，對四個普通學前孩子運用標準FA方法評估進攻行為和破壞行為，并根據(jù)評估結(jié)果制定了基于功能的有效干預措施。

（三） 治療分析

專輯中的一些研究說明了FA方法對我們理解影響治療成功的變量所做的貢獻。當我們試圖?。幔┐_定常用干預措施的基礎機制（例如，削弱，extinction)）；ｂ）制定改善治療結(jié)果的策略（例如，淡化計劃表，schedule thinning）；或者ｃ）評估對特定行為有效（例如，自動增強，社會逃避）的治療成分時，理解行為的功能是必不可少的。兩項研究的重點是改變削弱抵抗的變量，這是很重要的問題，因為削弱是一個普遍運用的以功能為基礎的治療策略。治療由自動增強維持的行為是一個例外，因為自動增強物通常難以識別和阻斷。Dozier，Iwata，Wilson, Thomason‐Sassi,Roscoe (2013)　探索了用制約行為的隨意的（社會）增強物取代維持刻板行為的自動增強物，然后阻斷這一社會增強物削弱刻板行為的可能性。盡管在該領域的先前工作基礎上做了許多方法上的改進， Dozier等人發(fā)現(xiàn)這種方法在九個受試者身上均沒有取得成功。對行為功能的了解對于研究增強計劃與削弱抵抗之間的關系也至關重要。與行為動能理論相一致，MacDonald，Ahearn，Parry-Cruwys，Bancroft,Dube（2013）發(fā)現(xiàn)，獲得連續(xù)增強的問題行為比獲得間歇增強的更具抵抗力。這一結(jié)果表明，在自然環(huán)境中問題行為可能更容易治療，因為通常自然環(huán)境中行為在間歇基礎上獲得增強。作者也指出，在FA測試過程中行為接觸連續(xù)增強之后，治療可能會變得更具挑戰(zhàn)性。

削弱效應可能涉及治療的其他方面。例如通過FA識別了維持問題行為的增強物，可以在治療中為相應的行為提供相同的增強物，比如功能性溝通訓練。然而，這樣干預的效果常常取決于對于替代行為（即溝通反應）增強物的持續(xù)可供性。這樣（持續(xù)供給增強物）的安排是不現(xiàn)實的，而且可能產(chǎn)生過多的替代行為。考慮到這一點，Betz，F(xiàn)isher，Roane，Mintz， Owen（2013）進一步評估了多個時間表（multiple schedules）的使用（交替使用增強時段和消退時段），在功能性溝通訓練中淡化增強替代行為的時間表。在完成區(qū)辨訓練之后，當增強物長時間不可供時治療維持有效。而且，成分分析顯示這一方法的成功并不依靠逐漸延長削弱的過程。

三十年的FA研究牢牢確立了評估結(jié)果與選擇和設計問題行為治療方法之間的相關性。這種認識推動了針對特定功能的行為問題（例如，逃避功能）的治療研究，而不是針對特定形態(tài)的行為問題（例如，攻擊性行為）的治療研究。Harper，Iwata和Camp（2013）評估了針對逃避社會交往功能維持的問題行為的多種治療方法。逃避社會交往這一功能在文獻中很少提到。在使用修改的標準FA測試并確定問題行為是由逃避社會交往維持以后，實驗者在不同的治療條件中檢驗不同增強物的效應，建立條件性社會交往，刺激物退除，以及區(qū)別增強配合削弱操作。目的是通過降低受試者對于社會交往的厭惡感來降低問題行為發(fā)生率。結(jié)果只有區(qū)別增強配合削弱操作可信地減少了問題行為，表明后效制約在減少社會逃避行為方面的優(yōu)勢。另一個研究，改進的FA測試結(jié)果顯示幾乎所有６４位受試者的“咬手舔手”行為都是自動增強維持的（ Roscoe et al. (2013).　在隨后對其中14位個人的治療分析中，實驗者展示了一種根據(jù)各個人對不同干預組成部分的不同反應，逐漸選用從最少到最多侵入性層次（least‐to‐most intrusive hierarchy）的治療方法的模型。這一大規(guī)模分析的結(jié)果為業(yè)界提供了運用常用的以增強為基礎的治療方法治療自動增強維持的行為問題可能成功的有價值的信息。

結(jié)語

自從Iwata等人提出的FA實驗模型最初發(fā)表，30年來，F(xiàn)A方法已成為行為評估的一個重要組成部分。不僅在應用行為分析領域，在其他相關領域也是如此。越來越多的傳統(tǒng)期刊發(fā)表FA　研究論文，這些期刊所代表的是一系列人類服務領域的研究。對于FA來說，提高測評效率同時保持其準確性仍然是未來研究的重要目標，特別是要將FA方法擴展到應用于普通人群所遇到的行為問題（專輯中只有兩項研究側(cè)重于普通人群）。未來的若干年，F(xiàn)A方法特別有用的一個領域可能是行為老年學（behavioral gerontology）。盡管在這一篇綜述中僅有三項研究檢查了老年人的問題行為，但這一臨床挑戰(zhàn)的重要性肯定會逐步增加，因為占我們?nèi)丝谧畲蟮囊粋€組成部分（緊接著第二次世界大戰(zhàn)結(jié)束后出生的人群）繼續(xù)老齡化。

FA在對于與衰老相關的行為問題的擴展應用僅代表需要進行FA研究的許多領域之一。例如，對于大多數(shù)臨床（精神病）障礙進行評估的傳統(tǒng)方法是基于對行為結(jié)構方面的觀察（觀察到的障礙癥狀），而不是基于對因果關系的揭示。多年來，這一事實并未引起許多精神病學家的注意。最近，McHugh和Slavney（2012）在評論精神疾病診斷統(tǒng)計手冊（DSMI-V，美國精神病學協(xié)會，2000）的修訂時提出了依據(jù)因果關系來組織臨床精神病障礙的益處：

“當精神病學家診治精神障礙，就像內(nèi)科醫(yī)生診治身體疾病一樣，把障礙或疾病解釋為自然產(chǎn)物，不是簡單地從它們的表象來理解，而是通過它們的內(nèi)在原因和生成機制來理解，只有到了那時，精神病學才能進入成為一門醫(yī)學學科的時代?！?/p>

發(fā)展以功能分析為基礎的精神障礙評估，包括對強迫癥，慢性抑郁癥，以及其他精神障礙的評估，挑戰(zhàn)很多，而與分析這些障礙的復雜性相關的（操作）定義，測量和操縱，歷來是我們領域的優(yōu)勢。 Baer，Wolf，Risley (1968) 指出，“應用研究僅限于檢查具有重要社會意義的行為，而不是為了研究上的方便”（第92頁）。如果應用行為分析的目標是解決具有重要社會意義的問題，那么無論這樣做的困難程度如何，F(xiàn)A方法延伸的可能性就沒有終點，還有許多擴展研究有待完成。