多動癥是注意缺陷與多動障礙 ，指發(fā)生于兒童時期，與同齡兒童相比，以明顯注意集中困難、注意持續(xù)時間短暫、活動過度或沖動為主要特征的一組綜合征。多動癥是在兒童中較為常見的一種障礙，其患病率一般報道為3%-5%，男女比例為4-9:1。
社交技能教學(xué)模型：如何交友/維持友誼
Dr. Scott Bellini, Associate director
“我沒有要求我的孩子可以成為社交達(dá)人，或者聚會的風(fēng)云人物。我只希望她能快樂，有自己的朋友。因為我知道她是一個特別好的孩子，我希望別的人也能看到她的好?！?/p>
ASD的社交技能缺陷
很多ASD孩子的家長都對自己孩子的社交功能憂心忡忡，他們知道孩子有很好的品質(zhì)，但是因為ASD而導(dǎo)致的社交技能缺陷卻將他們排除在有意義的社交關(guān)系之外。而且很多孩子其實非常想交朋友，但是他們接受的社交技能指導(dǎo)課程中對交友這塊的訓(xùn)練卻不夠充分。
一些基本的社交技能（例如，輪流、開始對話）在大部分的社交訓(xùn)練中都有包含，其他更為復(fù)雜的社交技能也能夠通過系統(tǒng)的五步教學(xué)，輔助視頻自我示范的策略有效學(xué)會。
“不知道如何去做”而不是“沒有社交興趣”
一般來說，ASD孩子的社交技能缺陷包括：主動發(fā)起互動、對他人的主動發(fā)起進(jìn)行回應(yīng)、維持眼神接觸、分享喜悅、解讀他人的非言語線索、理解他人的立場等等。這些技能缺陷的原因不一，可能有遺傳性神經(jīng)缺陷的原因，也有可能是因為缺乏獲得技能（例如，社交退縮）的機(jī)會。
而這些缺陷導(dǎo)致了ASD個體在交友和維持有意義的人際關(guān)系上困難重重，并且這種社交障礙還可能會導(dǎo)致更多不好的后果，例如糟糕的學(xué)業(yè)成績、不合群和同伴欺凌、焦慮、抑郁、自傷以及其他消極的后果(Bellini, 2006; Tantam, 2000; Welsh, Park, Widaman, & O’Neil, 2001)。
長久以來，大家認(rèn)為ASD的個體對社交互動沒有興趣，這一點是不準(zhǔn)確的。很多ASD的孩子是渴望社交參與的，但是他們沒有有效參與社交的技能。比如，有一些孩子在接觸其他孩子的時候表現(xiàn)出來的狀態(tài)是“沒有興趣”（不恰當(dāng)?shù)闹w語言或者面部表情等等），或者他們在用不恰當(dāng)?shù)姆绞奖憩F(xiàn)出自己的興趣（用問題行為引起他人的關(guān)注）。
這種“不知如何去做”可能會導(dǎo)致孩子的社交焦慮，這種狀態(tài)很像我們被迫在很多人面前講話（心率加快、手心潮濕、顫抖、難以集中注意力等等）。我們應(yīng)對這種焦慮和壓力的機(jī)制中最常見的就是逃避，因此，ASD的孩子也會表現(xiàn)出對社交情景的回避，從而進(jìn)一步導(dǎo)致了社交技能的缺乏。而這種社交回避的模式一旦形成，就很難去做改變。
五步模型
1、評估社交功能
2、區(qū)分是技能習(xí)得困難還是技能表現(xiàn)的缺陷
3、選擇干預(yù)策略
4、執(zhí)行干預(yù)
5、評估和監(jiān)控進(jìn)步
在執(zhí)行社交技能教學(xué)之前，全面測試個體現(xiàn)階段的社交技能功能很重要。評估完成后，下一步就是區(qū)分個體出現(xiàn)的是技能習(xí)得的困難還是技能表現(xiàn)上的缺陷。基于這個信息，進(jìn)行干預(yù)策略的選擇。一旦干預(yù)策略執(zhí)行了，就一定要進(jìn)行干預(yù)的評估和調(diào)整，以保證最高質(zhì)量的干預(yù)。
雖然這是個五步模型，但是在現(xiàn)實執(zhí)行中，并不一定是按順序執(zhí)行的，也就是說在執(zhí)行第四步的過程中，仍然可以繼續(xù)確定是否存在額外的社交技能缺陷（第一步）。并且第五步的評估和監(jiān)控也是一直穿插進(jìn)行的。
1、評估社交功能
任何社交技能訓(xùn)練項目的第一步都應(yīng)該是對孩子現(xiàn)階段的社交功能做一個全面的評估，來回答一個非常基本而復(fù)雜的問題：到底是什么讓孩子沒能建立和維持社交關(guān)系？評估應(yīng)該包含綜合的觀察（自然情境下的和結(jié)構(gòu)化的）、訪談（例如，父母、教師、操場監(jiān)督人員以及孩子本人）、標(biāo)準(zhǔn)化測試（例如，行為列表，社交技能測量）。
舉個例子，如果評估顯示孩子不能維持簡單的一對一互動，那么干預(yù)就需要從這個階段開始，而不是更高一級的群體互動階段?；蛘?，如果評估顯示孩子并不知道如何跟玩具玩象征類的游戲，或者功能性玩玩具，那在教具體互動技能之前，先要教這些游戲技能。
2、區(qū)分是技能習(xí)得的困難還是
技能表現(xiàn)上的缺陷
技能習(xí)得上的缺陷指的是特定技能或者行為的缺失。舉個例子，ASD的孩子可能并不知道如何有效參與同伴的活動，所以才沒有進(jìn)行社交互動。那這個情況，我們的干預(yù)要點就是教學(xué)必要的技能。
技能表現(xiàn)上的缺陷指的是技能或者行為出現(xiàn)了，但是表現(xiàn)上存在問題。相同的例子，孩子可能有參與活動的技能（或者能力），但是出于有一些原因，卻沒有正確表現(xiàn)出來。那這種情況，我們就不需要再去教孩子這些技能了，而是要去針對技能表現(xiàn)的不足，例如缺乏表現(xiàn)的動機(jī)，焦慮，或者感知覺敏感性。
區(qū)分是技能習(xí)得的困難還是技能表現(xiàn)上的缺陷，就是問這樣一個問題“孩子能否在多個情境中對多個人呈現(xiàn)這項任務(wù)？”例如，如果孩子只在家里和媽媽主動進(jìn)行溝通，不在學(xué)校跟同伴進(jìn)行溝通，那么這個主動發(fā)起上的困難應(yīng)該是技能習(xí)得上的缺陷。
一些老師可能會說“這個孩子跟我互動得挺好的，所以應(yīng)該是技能表現(xiàn)上的缺陷，對吧？”其實并不是這樣的。以我的經(jīng)驗來說，ASD的孩子與成人的互動是更好更容易的，因為成人會在對話中提供很多支持。
很多時候，社交技能上的缺陷以及不恰當(dāng)?shù)男袨闀诲e誤歸類為表現(xiàn)上的缺陷。也就是說，我們習(xí)慣性認(rèn)為一個孩子沒有表現(xiàn)出某個行為，就是因為他們的拒絕或者缺乏動機(jī)的緣故。我們默認(rèn)為那些沒有主動與同伴發(fā)起社交的孩子是具備主動發(fā)起能力的，只是不想去社交而已（表現(xiàn)上的缺陷）。而很多時候，這都屬于一個錯誤的推論，大多數(shù)的ASD孩子社交技能缺陷都可以被歸結(jié)于技能習(xí)得上的缺陷，也就是說他們沒有表現(xiàn)出社交性是因為社交技能上的不足，而不是他們不想或者拒絕社交。
綜上所述，如果我們想要孩子能夠流利進(jìn)行社交，那我們就需要進(jìn)行有效的社交技能教學(xué)；與之相對，如果孩子已經(jīng)具備了充分的技能，但是缺乏動機(jī)“做到最好”，那么提供強(qiáng)化物就十分必要了。
在確定孩子是技能習(xí)得上的困難還是技能表現(xiàn)上的缺陷后，我們就可以選擇合適的干預(yù)項目。同伴介入的干預(yù)peer mediated interventions (PMI)，以及下面列出的策略都可以針對技能習(xí)得上的缺陷。同時，視頻自我示范以及社交故事也可以用來應(yīng)對技能表現(xiàn)上的缺陷。
3、選擇干預(yù)策略
配置和同化
在選擇干預(yù)策略的時候，要注意配置和同化這兩個概念。配置，與社交技能教學(xué)相關(guān)，指的是對孩子的物理或者社交環(huán)境進(jìn)行調(diào)整，來促進(jìn)積極的社交互動。包括：訓(xùn)練同伴，讓其與孩子在學(xué)校期間進(jìn)行互動，對同班同學(xué)進(jìn)行自閉癥科普，分配孩子進(jìn)行不同的小組活動。
同化針對的是孩子的改變，指的是提供促進(jìn)技能發(fā)展的教學(xué)來幫助孩子更順利地進(jìn)行社交互動。一個成功的社交技能訓(xùn)練項目必然是同時包含這兩方面的。舉個例子，之前我接觸的一個家庭在為孩子架構(gòu)游戲小組，讓孩子積極參與各種社交活動上非常成功，但是結(jié)果卻是兒子仍舊沒有交到朋友，在同伴互動上也是消極的。
這個問題在于，他們給孩子提供了大量互動的機(jī)會，但是卻沒有給孩子提供在互動中成功的必要技能。同樣的，提供了技能教學(xué)（同化），但是沒有調(diào)整孩子的環(huán)境（配置）也是不合理的。我們需要確保孩子學(xué)習(xí)到必要的社交技能，并且在理解和接納的環(huán)境中得以應(yīng)用。
社交技能策略
傳統(tǒng)的社交技能策略（例如關(guān)于友誼和恰當(dāng)課堂行為的桌上游戲）對于很多ASD孩子來說并不充分。這種策略是想教會孩子“友誼”的概念是什么，這對于一般發(fā)展兒童來說是充分的，但是ASD的孩子會覺得這個概念太模糊了。與其花無數(shù)個小時教他們什么是友誼，倒不如直接教“交友和維持友誼可以使用的具體技能”，而當(dāng)孩子有了朋友之后，“友誼”這個概念就會變得更容易理解。
接下來，我們將會總結(jié)多種可以促進(jìn)ASD孩子社交互動技能發(fā)展的社交干預(yù)策略，其中包括同伴介入的教學(xué)，想法-感受活動，社交故事，角色扮演以及視頻示范。
同伴介入的教學(xué)（peer-mediated instruction）
同伴介入的教學(xué)經(jīng)常被用來促進(jìn)學(xué)齡前孩子的積極社交互動 (Strain & Odom, 1986; Odom, McConnell, & McEvoy 1992)。這種方法會系統(tǒng)訓(xùn)練ASD孩子的同伴如何主動對ASD孩子發(fā)起社交，或者如何對ASD孩子發(fā)起的互動進(jìn)行合理的反饋。同伴督導(dǎo)者應(yīng)該是孩子的同班同學(xué)，有與年齡相符的社交和游戲技能，出席率穩(wěn)定，并且與ASD孩子有良好的互動史。
同伴介入的教學(xué)好處在于同伴可以直接與ASD孩子進(jìn)行有效的社交支持，成人只需作為“場外維護(hù)”而已，甚至都不需要一直在場。并且，還有一點好處是，可以確保孩子新習(xí)得的技能在自然環(huán)境中得以表現(xiàn)和練習(xí)。
想法-感受活動（thinking-feeling activities）
認(rèn)識和理解自己和他人的想法和感受是ASD孩子的弱項，但這兩點卻是社交互動的關(guān)鍵點。我們會根據(jù)我們對話方表現(xiàn)出的非言語反饋不斷對自己的行為進(jìn)行調(diào)整。如果對方在微笑，集中看著我們，或者表現(xiàn)出其他有興趣的信號，我們可能就會補(bǔ)充更多談?wù)撛掝}的細(xì)節(jié)。
如果對方頻繁看表，打哈欠，或者看向其他地方，那么我們可能就會減少自己話題的內(nèi)容。但是ASD孩子在認(rèn)識和理解這些非言語線索上是有困難的，也因此無法調(diào)整自己的行為來滿足其他人的情感和認(rèn)知需求。
最基本的想法和感受活動包括給孩子展示各種情緒的人物照片，比如基本的情緒（高興、生氣、悲傷或者驚嚇），更復(fù)雜的情緒（尷尬、羞愧、緊張或者懷疑的）。剛開始教學(xué)時，讓孩子指認(rèn)情緒（例如，“指快樂”），然后讓孩子識別人物的感受（例如，“他的感受是什么”）。
一般來說，大多數(shù)孩子都能很快學(xué)會辨認(rèn)情緒。在這之后，就可以進(jìn)行更高一級的策略，例如教孩子理解情緒背后的意義，或者說情緒的原因。這要求孩子能夠基于圖片中提供的背景和線索進(jìn)行推斷。教學(xué)中使用的圖片應(yīng)該包含人物參與各種社交情景并且出現(xiàn)多種面部表情，或者非言語的情緒表達(dá)。您可以從雜志、兒童書本或者網(wǎng)上搜尋圖片素材。
圖片上的情緒辨別掌握之后，就可以進(jìn)行電視節(jié)目或者社交情景視頻中的情緒辨別。與圖片情緒識別的教學(xué)方法一致，只不過這次孩子需要基于動態(tài)的社交線索進(jìn)行推斷。剛開始進(jìn)行教學(xué)的時候，如果視頻速度太快，可以按暫停進(jìn)行詢問。
社交故事（social stories）
社交故事是一種以簡短故事呈現(xiàn)社交概念和規(guī)則的非強(qiáng)制性方法，可以用來教學(xué)一系列社交和行為概念，例如進(jìn)行轉(zhuǎn)銜、玩游戲以及實地考察等等。Carol Gray (1995; 2000) 列出了社交故事所必需的元素，包括：故事應(yīng)該圍繞孩子的個人需求所設(shè)計；故事應(yīng)該同時考量到個體的能力和理解層次；故事應(yīng)該少用指示性詞匯（比如，“應(yīng)該”或者“必須”。）社交故事可以和圖片搭配，或者通過電腦進(jìn)行呈現(xiàn)，這就借助了ASD孩子在視覺上的優(yōu)勢以及對電腦的興趣。
我發(fā)現(xiàn)社交故事和角色扮演以及社交提前演練結(jié)合后效果最佳。也就是說，在閱讀完社交故事后，孩子就開始練習(xí)故事中的技能。閱讀完關(guān)于參與同伴互動活動的故事之后，孩子就會練習(xí)這項技能，然后暴露于可以練習(xí)該項技能的社交情景中。
角色扮演（role-playing）/行為排練（behavioral rehearsal）
角色扮演主要是用來教學(xué)基本社交互動技能的，指的是在結(jié)構(gòu)化環(huán)境中表演情景或者活動來練習(xí)新習(xí)得的技能和策略，或者之前學(xué)過的但是孩子在表現(xiàn)上有困難的技能。角色扮演可以是有腳本的，也可以是孩子自發(fā)性的。
自發(fā)性的指的是孩子提供情境（例如，邀請其他孩子一起玩），但沒有具體的腳本。一般情況下，我都會把腳本和非腳本元素結(jié)合在每次角色扮演中。舉個例子，可以提供給孩子一個開放性的說明或者提問，但是接下來的互動就會是自發(fā)性的。
角色扮演可以用來教學(xué)很多種互動技能，尤其是那些包含主動發(fā)起、回應(yīng)和結(jié)束互動的技能。比如，孩子被要求與另一個人發(fā)起對話，而那個人正在做別的任務(wù)。那么孩子就需要邀請他人加入自己的活動，或者詢問是否能加入他人的活動。該開始的時候，孩子會經(jīng)常在對話中停頓或者卡住，不知道說什么，如何進(jìn)行下去。這是很正常的，剛開始需要給孩子足夠的時間來回應(yīng)，隨著環(huán)節(jié)的繼續(xù)，速度和流暢度都應(yīng)該逐步提升。
視頻示范（video- modeling）和視頻自我示范
視頻示范無疑是我使用過的最有效社交技能干預(yù)策略之一。它指的是看一段行為的視頻呈現(xiàn)，然后模仿這個行為的模范。視頻示范中的人物可以是孩子的同伴、成人甚至自己（視頻自我示范）。視頻自我示范中給孩子呈現(xiàn)的就是孩子自己成功的行為，這就可以促進(jìn)孩子技能的習(xí)得、提升技能的表現(xiàn)并且減少問題行為。
非常多的研究證實了視頻示范以及視頻自我示范是針對ASD孩子社交溝通技能、行為功能以及功能性技能的有效干預(yù)策略，并且能夠長時間維持，還能在不同人物和場景之間進(jìn)行有效轉(zhuǎn)銜。研究顯示，通過9個視頻，每個視頻三分鐘的目標(biāo)技能觀看和學(xué)習(xí)，就能取得較好的效果。
視頻前饋，也是視頻自我示范的其中一種類別，在個體已經(jīng)具備完成行為的必要技能，但是還沒辦法將各個行為結(jié)合起來完成一項活動時使用。舉個例子，孩子已經(jīng)能夠起床、刷牙、穿衣、梳頭（晨間常規(guī)），但是無法按照正確的順序執(zhí)行這些技能。視頻前饋就會把孩子進(jìn)行每項任務(wù)的過程用視頻記錄下來，再按照正確的順序剪輯連接。社交過程也同樣如此，主動發(fā)起一段互動、維持一個來回的互動、恰當(dāng)?shù)亟Y(jié)束互動。這三個情境相互穿插構(gòu)成一段成功和流暢的社交。
4、執(zhí)行干預(yù)
社交技能的教學(xué)應(yīng)該是在多個場景由多個提供者中提供的（家庭、教師、資源教室、操場、社區(qū)等等）。也就是說，并沒有一個教學(xué)社交技能的“最佳”場所，因為任何社交技能教學(xué)的目標(biāo)都是促進(jìn)個體在自然環(huán)境中與同伴的順利交流。因此，如果孩子是在學(xué)校的資源教室接受一對一的社交技能訓(xùn)練，那么一定要盡快安排幫助孩子從資源教室轉(zhuǎn)銜到自然環(huán)境中的干預(yù)計劃。父母和教師也需要積極尋找機(jī)會來促進(jìn)和強(qiáng)化所教技能在自然環(huán)境中的使用和泛化。
每個孩子技能學(xué)習(xí)和發(fā)展的速度都不一樣。一些孩子進(jìn)行了兩個或者三個課程之后就能夠使用新的技能了，而有一些孩子可能需要超過三個月的時間才能“領(lǐng)悟”。當(dāng)然，使用或者嘗試一項技能知識社交成功的第一步而已，孩子還需要很長的時間去掌握自己學(xué)習(xí)和發(fā)展的社交技能。Gresham et al. (2001)認(rèn)為社交訓(xùn)練應(yīng)該比一般的技能訓(xùn)練要更頻繁和更高強(qiáng)度地執(zhí)行，也需要包含孩子會接觸到的所有環(huán)境，“10-12周30小時的教學(xué)并不充分”。
5、評估和監(jiān)控進(jìn)步
雖然評估和調(diào)整被列為干預(yù)過程的最后一步，但是這絕對不是最不重要的一步，也不是設(shè)計社交技能項目中的最后需要考慮的部分。如果干預(yù)的目標(biāo)是社交的主動發(fā)起，那么我們需要對孩子與同伴和成人的主動發(fā)起頻率進(jìn)行基礎(chǔ)線數(shù)據(jù)的收集。在整個干預(yù)執(zhí)行期間，這個數(shù)據(jù)的收集也是持續(xù)進(jìn)行的，這一點對于判斷干預(yù)是否有效以及如何調(diào)整十分關(guān)鍵。此外，這一步對于IEP的設(shè)定、執(zhí)行和完整性而言非常重要。
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