多動癥是注意缺陷與多動障礙 ,指發(fā)生于兒童時期,與同齡兒童相比,以明顯注意集中困難、注意持續(xù)時間短暫、活動過度或沖動為主要特征的一組綜合征。多動癥是在兒童中較為常見的一種障礙,其患病率一般報道為3%-5%,男女比例為4-9:1。
疫情之下如何幫助孤獨癥譜系個體配合檢查和治療
何立航
在新冠疫情席卷全球的背景下,許多人們習(xí)以為常的生活習(xí)慣都發(fā)生了改變:每日出門戴口罩是必須,而核酸檢測對于疫情高發(fā)區(qū)域的人們來說也并不陌生。對于孤獨癥譜系的孩子和成人們來說,一下子讓他們習(xí)慣這些改變并不容易。而病毒所帶來的另一個最直接結(jié)果,就是人們經(jīng)常需要檢查身體和配合治療,而孤獨癥譜系的個體們,也并不能幸免。
對于許多幼兒的家長來說,帶孩子上醫(yī)院做檢查,打針吃藥常常都需要跟孩子較勁。由于跟身體檢查相關(guān)的很多醫(yī)療用具,都需要直接接觸身體,有時候還會帶來痛苦刺激,個體的第一反應(yīng)往往是逃避。對于孤獨癥譜系的孩子甚至是一部分成人來說,由于缺乏溝通和理解能力,在醫(yī)院里接受檢查配合治療的難度常常要更大。因此在實際的檢查中,經(jīng)常都需要借助一些鎮(zhèn)定作用的藥物或是使用強制的手段。使用鎮(zhèn)定的藥物,往往會在一段時間里面減少孩子的問題行為,但是對于個體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有可能產(chǎn)生后續(xù)的影響。而采取強制的手段,雖然能夠暫時性完成檢查或是治療的任務(wù),但是對于大人和孩子來說都是非常糟糕的體驗,而且容易讓個體在未來更加抗拒醫(yī)療服務(wù)。此外,上述兩種方法對于需要個體主動配合的治療,例如康復(fù)治療等等,效果就非常有限。因此,以上兩種做法雖然被廣泛使用,但都有其明顯的缺點。
應(yīng)用行為分析(ABA)則提供了另外一種問題解決的思路,雖然在干預(yù)的過程中需要花費一定的時間,但是卻可以避免上述兩種方法帶來的弊端。在針對醫(yī)療服從度方面,最常使用的兩種策略分別是區(qū)別性強化(Differential reinforcement)和刺激漸入(stimulus fading)(Shabani & Fisher, 2006)。
區(qū)別性強化
(Differential Reinforcement)
在醫(yī)療服務(wù)的干預(yù)中,個體的逃避行為經(jīng)常能夠成功,比如通過哭喊或是推開藥物等等,就可以逃避檢查和治療。因此,研究人員在進(jìn)行干預(yù)的時候就發(fā)現(xiàn)加入一個額外的強化物對于一些孩子來說可能會有效。具體來說,如果孩子在接受治療的時候配合服從,就可以獲得額外的強化物(例如糖果或是其他喜歡的零食、玩具);而如果不配合服從,就不能得到這些強化物(Hagopian & Thompson, 1999)。不過,考慮到一些個體對于檢查和治療的反抗程度非常強,僅僅是一顆小糖果,并不一定能讓孩子配合一整套檢查。這時候,就需要搭配使用刺激漸入(simulus fading)。
刺激漸入(stimulus fading)
刺激漸入,就是將每一項檢查或是治療分成更小的步驟,然后讓孩子去逐漸適應(yīng)的過程。例如,如果孩子一開始不能適應(yīng)喝藥,那么就先讓孩子適應(yīng)沒有藥的空注射器,然后逐漸適應(yīng)放了液體的注射器,接下來再通過注射器飲用逐漸增加量的清水,最后才適應(yīng)從注射器里面喝下量逐漸增加的藥物(Schiff, Tarbox, Lanagan, Farag,2011)。
在實際的操作中,研究人員發(fā)現(xiàn)單一使用區(qū)別性強化或是刺激漸入并不總是能夠成功讓孩子服從醫(yī)療檢查或是干預(yù),因此進(jìn)一步的做法則是將刺激漸入和區(qū)別性強化結(jié)合進(jìn)行。例如Dufour和Lanovaz(2020)就通過結(jié)合區(qū)別性強化其他行為(DRO)和刺激漸入幫助兩名孤獨癥譜系兒童佩戴心率監(jiān)測器。區(qū)別性強化其他行為(DRO)的具體措施是當(dāng)個體在固定時距內(nèi)不主動移除心率監(jiān)測器,則可以獲得強化物(喜歡的食物),而在佩戴心率監(jiān)測器的時候,研究人員提供孩子喜愛的玩具從而幫助他們轉(zhuǎn)移注意力。而固定時距的安排,則依據(jù)刺激漸入的方式逐漸增加,從5秒,10秒,15秒,20秒,30秒, 40秒,45秒,60秒,最后增加至90秒。該實驗干預(yù)只要求個體佩戴心率監(jiān)測器5分鐘,也就是在這5分鐘內(nèi),個體只要在固定時距中不嘗試移除心率監(jiān)測器,就可以獲得強化物。這項研究中兩名兒童所需要的干預(yù)時間總長度分別為65分鐘和125分鐘。Stuesser和Roscoe(2020)也同樣使用了區(qū)別性強化和刺激漸入的方式,來幫助4名孤獨癥譜系個體成功進(jìn)行身體檢查。在這4名孤獨癥譜系個體的干預(yù)中,有一名被試只需要區(qū)別性強化的干預(yù)就能夠成功提高服從度,順利完成身體檢查的全過程;另外三名被試則需要則需要通過將區(qū)別性強化和刺激漸入結(jié)合,才最終達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)。功能分析的結(jié)果表明,這三名被試都是在抽血的步驟出現(xiàn)了問題行為,因此研究人員將抽血的過程通過任務(wù)分析劃分為11個小步驟,通過刺激漸入的方式一步一步引入。而對于在某個步驟出現(xiàn)停頓的情況下,研究人員將停頓的步驟繼續(xù)劃分為更小的步驟,從而循序漸進(jìn)得讓個體接受抽血的過程,并且在每次服從之后都給予強化物。通過這項干預(yù),這四名孤獨癥譜系個體都達(dá)成了干預(yù)目標(biāo),而且在后續(xù)的追蹤中他們也依然保持了干預(yù)成果。
正如前文所說,疫情之下我們需要對新的戴口罩習(xí)慣和更頻繁的醫(yī)療檢查治療做出準(zhǔn)備。對于這些孤獨癥譜系的孩子和大人來說,我們也可以通過采取區(qū)別性強化和刺激漸入等方式來幫助他們適應(yīng)新的“現(xiàn)狀“,提高在醫(yī)療檢查治療中的服從度。
以佩戴口罩為例,我們可以從Hagopian和Thompson(1999) 以及Dufour和Lanovaz(20
20)的研究獲取靈感,將佩戴口罩劃分為小步驟:例如容忍口罩在身邊,拿起口罩,將口罩遮住口部,將口罩遮住口鼻,短暫戴上口罩(1-3秒),再逐漸增加佩戴口罩的時間。然后通過偏好物評估確定適合的強化物,區(qū)別性強化個體逐步從服從這些小步驟到最后能夠佩戴口罩一定的時間。由于每個個體對于口罩的容忍度不同,強化物的強化效果也不同,小步驟可能需要進(jìn)一步細(xì)化。在這里,我強烈建議咨詢認(rèn)證行為分析師(BCBA, BCaBA)的意見,對這些具體的干預(yù)步驟進(jìn)行調(diào)整。
參考文獻(xiàn):
1.Dufour, M. M., & Lanovaz, M. J. (2020). Increasing compliance with wearing a medical device in children with autism. Journal of Applied Behavior Analysis, 53(2), 1089-1096.
2.Hagopian, L. P., & Thompson, R. H. (1999). Reinforcement of compliance with respiratory treatment in a child with cystic fibrosis. Journal of Applied Behavior Analysis, 32(2), 233-236.
3.Schiff, A., Tarbox, J., Lanagan, T., & Farag, P. (2011). Establishing compliance with liquid medication administration in a child with autism. Journal of applied behavior analysis, 44(2), 381-385.
4.Shabani, D. B., & Fisher, W. W. (2006). Stimulus fading and differential reinforcement for the treatment of needle phobia in a youth with autism. Journal of applied behavior analysis, 39(4), 449-452.
5.Stuesser, H. A., & Roscoe, E. M. (2020). An evaluation of differential reinforcement with stimulus fading as an intervention for medical compliance. Journal of Applied Behavior Analysis