刻板行為的表現(xiàn)形式

作為孤獨癥譜系核心障礙之一，刻板的思維和活動廣泛存在于ASD人群。這類行為在引起家長最為擔心、最為絕望的問題清單中位居榜首（Wing，2001）。那么，刻板行為都有哪些表現(xiàn)形式呢？       

根據(jù)作為ASD診斷標準的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第五版》（DSM 一5），刻板行為的主要表現(xiàn)形式有（略有刪節(jié)）：

• 重復、刻板的動作和對物品、語言的運用，（例如簡單、刻板的動作，給玩具排隊，翻轉物品，仿說或古怪的詞語運用。）

• 堅持千篇一律、刻板的規(guī)程（routine）和非功能儀式（ritual），（例如，對于微小的變化產(chǎn)生極度的痛苦，活動轉換困難，僵化的思維模式和問候禮儀，以及每天需要走相同的路線和吃相同的食物。）

• 極度的、非正常的癖好，（例如，對一些特殊物品有強烈地依戀等。）

• 對外界反應過度或反應不敏感，或者在環(huán)境的感官方面有異常的興趣，（例如，對疼痛或冷熱無動于衷；對特定的聲音、材質(zhì)有不良的反應，以及異常的嗅覺、觸覺和對燈光的過度迷戀等。）

《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第五版》（DSM一5），根據(jù)對幫助的依賴程度，把刻板行為分為三個等級，感興趣的讀者可以訪問 www.autismspeaks.org/what-autism/diagnosis/dsm-5-diagnostic-criteria，這里不再詳細敘述。

刻板行為的群體區(qū)分

如果我們把ASD兒童簡單地分為低功能和高功能兩種，我們會發(fā)現(xiàn)，刻板行為在這兩大群體中的表現(xiàn)有很大的差異

• 越是功能發(fā)育水平較低的兒童，存在簡單、重復的動作或活動越普遍。

“在那些障礙程度最為嚴重、涉及面最為廣泛的人身上，這類簡單的重復往往會持續(xù)較長的時間，甚至可能會持續(xù)到成年（Wing， 2001）?！?/p>

艾米力今年16歲，但其智力水平僅相當于一歲左右的兒童。艾米力有典型孤獨癥，深度智力障礙和躁狂癥。艾米力的想象力嚴重缺乏，甚至不存在。如果沒有學校老師和可視日課表的幫助，他在學校的一天會在一系列古怪、刻板和重復的活動中度過，例如撥弄鑰匙圈，搖晃門把手，為聽椅子和地板發(fā)出的聲音而在地板上推椅子，擁抱從他身邊路過的每一個人……

• 對于那些能力高的ASD兒童，盡管刻板活動較為復雜，但他們的興趣往往僅限于那些主題的一些事實。

“在能力高的孩子身上，尤其是在那些有阿斯伯格癥的孩子身上，復雜、重復的活動往往呈現(xiàn)出對特殊主題的迷戀，例如，鐵路時刻表、恐龍、天氣預報、天文學、科幻小說人物等等。一般說來，他們的興趣集中在收集、回憶以及談論與那些主題有關的一些事實。有些人特別容易沉湎于暴力、破壞和死亡，有時候還可能結合了對那些主題的高度焦慮?！?/p>

這些復雜的重復行為往往會持續(xù)到成年。

（Wing， 2001）。

 伊薩克今年六歲，在一個普通學校的學前班隨班就讀。伊薩克是高功能ASD， 有多動癥，強迫癥，刻板行為和非功能儀式。伊薩克對踢足球異常迷戀，這也是他在學校做的唯一的室外活動。盡管學校老師采取了每次課間三人一個小組，由大家共同決定玩什么的措施，他還是除了足球，其他任何活動都不參加。伊薩克上學的最大動力就是能和其他同學一起踢球。他所在的隊能贏，他踢進去了幾個球是他判斷一天過得好壞的重要標志。

• 一些刻板和非功能的規(guī)程（routine）,（例如，每次放學之前都要做同一件事），和儀式（ritual），（例如，每次睡覺前要讓媽媽圍著床轉三圈），則可能出現(xiàn)在所有類型的ASD人士身上。

刻板行為究竟妨礙了誰？
當我們談論刻板行為，就不得不提到規(guī)程（routine）。規(guī)程是一種用系統(tǒng)的、連貫的（consistent）的方式做一件特殊任務的方法。從本質(zhì)上說，規(guī)程也是刻板行為，但確是一種我們?nèi)粘Ｉ钪行枰?，好的刻板行為?/p>

規(guī)程有好的，也有不好的。好的規(guī)程可以幫助ASD兒童建立一個良好的生活習慣,例如，吃飯前洗手，睡覺前刷牙等。

不好的，非功能的規(guī)程，也就是我們所說的刻板行為，是應該被阻止和解決掉的。

那么，是不是所有的刻板行為都要被阻止和解決掉？

伊薩克是一個六歲的男孩，是我做隨班就讀老師時帶的一個學生。伊薩克是高功能ASD， 有多動癥，強迫癥，刻板行為和非功能儀式。伊薩克非常喜歡提踢足球。有一段時間，當他做守門員的時候，他經(jīng)常做這樣一個刻板動作：伸出食指，上身迅速下彎180度，手臂從兩腿間使勁往后伸，然后又迅速把手指向天空。

我沒有阻止他的行為，因為我覺得盡管是刻板行為，但他的這個行為也許很奇怪，但并沒有妨礙到誰。和他一起踢球的人沒有注意到，或者看到了沒有反應，阻止他反而會造成他的緊張。沒過多久，他的這個刻板行為也就消失了。

以上伊薩克的例子，他的刻板行為沒有妨礙到其他人。但有的時候，即使妨礙到了，其實是他的刻板行為妨礙到了我們，而他自己并沒有被妨礙到。我記得當我和我的指導老師說一個學生的刻板行為時，她一針見血指出：“他的行為只妨礙到了你，他沒有妨礙到自己?！?/p>

精辟！一語點醒夢中人。

那么，我們要阻止和解決掉什么樣的刻板行為呢？

孤獨癥大師洛娜 溫認為，在有孤獨癥障礙的人身上，某種重復的行為是不可避免的，這種情況必須接受，但需要堅定地劃出一條界限，不能讓常規(guī)（這里應該指刻板行為 于丹注）和抵制變化達到干擾全家其他人生活，阻礙孩子發(fā)展各種更具建設性活動的程度。

常見的刻板行為及其對策

刻板的思維方式——每周一都要有購物/做飯課

大衛(wèi)，14歲的男孩，有孤獨癥和中度到重度智障。為了培養(yǎng)大衛(wèi)的生活技能，學校為大衛(wèi)開了購物/做飯課。大衛(wèi)喜歡做飯，很盼望每周一次的購物/做飯課。大衛(wèi)的購物/做飯課在星期一，慢慢地，大衛(wèi)找到了規(guī)律，每到星期一，他就開始一遍一遍地問老師購物，做飯的事。購物/做飯課進行了幾周以后，有一次教大衛(wèi)做飯的老師生病，其他老師也沒有時間，購物/做飯課取消了。大衛(wèi)非常傷心，產(chǎn)生了嚴重的自殘行為。

解決辦法：使用周課表

大衛(wèi)先是自己發(fā)現(xiàn)了規(guī)律，每到星期一就有他喜歡的做飯/購物課，然后刻板地認為每星期一都應該有做飯/購物課。由于靈活性，以及理解能力差，大衛(wèi)不能接受和明白做飯/購物課被取消的原因，從而導致情緒問題的發(fā)生。

一個好的辦法是使用周課表。周課表能使學生清楚地看到整個星期的重要活動。這些活動通常是學生喜歡和不常發(fā)生的，如遠足、體育課看電影和做飯等。

值得注意的是，老師或孩子家長要及時拿掉當天不能進行的活動。為了讓學生知道當天將要發(fā)生的“重要活動”，周課表也可以和可視化日課表配合起來使用，即把看周課表作為當天的第一個活動。學生也需要被告知以當天的周課表為準。

這是我們后來為大衛(wèi)做的周課表。在瑞典，一周七天用固定的顏色表示，這樣有助于有學習障礙和語言障礙的兒童用顏色識別星期幾。

刻板的思維方式——每次購物都要買糖

大衛(wèi)每周有一次購物/做飯課。為了讓大衛(wèi)練習付款，老師給大衛(wèi)2元錢買糖，然后讓他自己排隊付款。給錢買糖連續(xù)進行了兩次，第三次老師和大衛(wèi)又去商店購物的時候，大衛(wèi)跑到賣散糖的柜臺前拿糖。為了不讓大衛(wèi)把買糖和購物聯(lián)系到一起，老師拒絕了大衛(wèi)的要求（正常的孩子也不是每次購物都可以買糖）。結果大衛(wèi)當場就在商店發(fā)起了脾氣。

解決辦法：在購物清單上靈活放置糖果圖片

為了不讓大衛(wèi)覺得每次購物都可以買糖，同時又不能失去訓練大衛(wèi)獨自付款能力的機會，我們采取了在購物清單上放糖果圖片的做法。只有購物清單上有糖果圖片，大衛(wèi)才可以購買糖果。

活動內(nèi)容刻板、興趣愛好單一

奧斯卡，一個7歲的男孩，有孤獨癥和中度智障。課間的時候，奧斯卡唯一做的活動就是拼拼圖。

解決辦法：采用室內(nèi)活動選擇表

同大多數(shù)ASD兒童一樣，奧斯卡活動內(nèi)容刻板，興趣愛好單一。為了增加奧斯卡的的活動項目，培養(yǎng)他對其他活動的興趣，我們制作了輔助工具——奧斯卡室內(nèi)課間活動選擇表，供奧斯卡室內(nèi)課間活動時使用。

室內(nèi)活動選擇表為奧斯卡的課間活動提供了選項，同時，利用室內(nèi)活動選擇表又可以調(diào)控奧斯卡課間活動的內(nèi)容，例如，我們可以在活動選擇表上放置我們希望奧斯卡從事的活動，不放置我們認為他肯定要選的活動。更為重要的是，通過選擇表，奧斯卡可以有限度地自由決定自己在課間的活動內(nèi)容。

當一個ASD兒童能把圖片和圖片所代表的活動聯(lián)系起來以后，我們就可以采用選擇表。選擇表可以用在很多方面，如室內(nèi)活動選擇表、室外活動選擇表、動畫片節(jié)目選擇表和食物選擇表等。

在奧斯卡室內(nèi)課間活動選擇表上，我們看到上面并沒有拼圖的圖片，也就是說奧斯卡在課間不能拼拼圖，而只能選除了拼圖以外的項目。如果擔心一下就不允許奧斯卡在課間拼拼圖會造成奧斯卡的情緒問題，我們可以在可視化日課表上把拼拼圖放在室內(nèi)課間活動選擇之后。當奧斯卡進行完他選擇的活動時，就可以拼拼圖。

當奧斯卡進行選擇的活動時，我們可以用可視計時器計時。剛開始實行時可以定5分鐘，然后再慢慢延長選擇活動的時間。

刻板行為——每天放學前要和Linda老師打招呼

伊薩克，一個6歲的高功能ASD男孩，是我做隨班就讀老師時帶的一個學生。伊薩克有強迫癥，思維刻板和非功能儀式。有一天，在放學前，我們等他媽媽來接他的時候，Linda老師正好路過。我對伊薩克說，跟老師說再見。第二天放學前，伊薩克主動說要和Linda說再見。我 覺得是一件好事，就和他一起去了Linda的辦公室和她道別。第三天的時候，他又要去。我突然意識到，伊薩克自己創(chuàng)造了一個刻板的活動，而我卻成了“幫兇”。

解決辦法：用新的規(guī)程替換干擾其他人的刻板行為

一些ASD兒童常常自己建立刻板行為。他們往往把做過一兩次的事情，變成每次都要做的事情。有的時候，我們成年人在沒有注意的時候，不自覺地成了“幫兇”。

之所有說伊薩克每次放學前都要和Linda打招呼是刻板行為，是因為這個活動沒有任何功能，反而限制了Linda的活動自由，所以，這種刻板行為必須想辦法解決掉。

我的做法是建立了一個新的規(guī)程來替代現(xiàn)在干擾人的刻板行為。我做了如下的一個社交故事，通過社交故事清楚地告訴伊薩克，他媽媽接他時他應該做的一系列活動。

圖1：媽媽接我時，我要停止正在做的活動。

圖2：我要跟媽媽走出學校大門。

圖3：我走到汽車跟前，媽媽給我一個蘋果。

圖4：我和媽媽一起回家。我吃走邊吃蘋果，很高興。媽媽也很高興。

這個社交故事可以使用圖片或者文字敘述，但我覺得采用簡筆畫邊畫邊敘述的方式，非常清楚和直觀，有利于ASD兒童的理解。

在文章的最后，錄入《孤獨癥和相關溝通障礙兒童治療與教育》一書中，關于“規(guī)程與變通”的一段文字，希望對大家有所啟發(fā)。

這段文字是這樣寫的：

一方面ASD人士對規(guī)程的依戀理應得到尊重，另一方面也需要溫和地向他們提出些挑戰(zhàn)。挑戰(zhàn)的具體方式包括，提供稍有變化的任務材料，選擇不同的行路通道，不同的游戲玩法，給予有所變化的食物，選擇不同的時機以及不同的室外活動地點等。應確保預先告知ASD人士規(guī)程中那些必要的結構化內(nèi)容，但在細節(jié)上要有所變化，這樣，就可以引導他們更多地關注整體的結構化，而非關注某些細節(jié)。

參考文獻：

Mesibov, Gary B , Shea, Victoria  & Schopler,  Eric, (2004),《孤獨癥和相關溝通障礙兒童治療與教育》,華夏出版社，2014

Wing, Lorna (2001), The Autistic Spectrum: A Guide for Parents and Professionals, 《孤獨癥譜系障礙家長及專業(yè)人士指南》，華夏出版社， 2013