多動癥是注意缺陷與多動障礙 ，指發(fā)生于兒童時期，與同齡兒童相比，以明顯注意集中困難、注意持續(xù)時間短暫、活動過度或沖動為主要特征的一組綜合征。多動癥是在兒童中較為常見的一種障礙，其患病率一般報道為3%-5%，男女比例為4-9:1。
吞咽障礙的危害性在于易導(dǎo)致肺炎、營養(yǎng)不良和脫水等病癥,使患者的生存質(zhì)量明顯降低。國外吞咽障礙的康復(fù)治療近20多年來發(fā)展較快,但在國內(nèi)開展只有近10年的時間,且介紹吞咽障礙康復(fù)治療方法的專著甚少。
1、吞咽障礙的診斷與評定
在治療之前,首先應(yīng)該確定患者有無吞咽障礙。如果有吞咽障礙,則應(yīng)對障礙進行評定,以指導(dǎo)治療。
1.1吞咽障礙的診斷
明顯的吞咽障礙很容易識別,癥狀不明顯者(又稱“不顯性”吞咽障礙)則易被忽視。根據(jù)吞咽動作的分期,通常將吞咽障礙分為以下幾種類型。
1.1.1口腔準(zhǔn)備期及口腔期障礙 此種障礙的主要表現(xiàn)為:開口、閉唇困難,流口水,食物從口中灑落,咀嚼費力,食物向口腔后部推進困難。如果口腔控制食物的能力降低則可導(dǎo)致食物過早地進入咽部,甚至進入(吸入)喉和氣管,即發(fā)生“吞咽前吸入”。
1.1.2咽期障礙 咽期是食塊通過反射運動由咽部向食管移送的階段。咽期障礙的主要表現(xiàn)為:吞咽時,食物逆流入鼻腔,如誤入喉及氣管則引起嗆咳,這種誤吸稱為“吞咽期吸入”。吞咽動作完成后,部分食物殘留在咽壁、會厭谷和梨狀窩,隨時有可能溢入喉及氣管而引起嗆咳,此為“吞咽后吸入”。食物吸入(或稱誤咽)癥狀的嚴(yán)重程度取決于吸入物的性質(zhì)和量以及患者通過反射或主動咳嗽清潔氣道的能力。吸入的量較少時,僅引起攝食時及攝食后的咳嗽、發(fā)聲異常。如果吸入的食塊較大,則引起咳嗽、喘息、呼吸困難、發(fā)紺、心動過速等。如果喉及聲門下區(qū)的敏感性喪失,吸入物進入氣管后也不能引起咳嗽反射,常導(dǎo)致發(fā)熱和肺炎等。
1.1.3食管期障礙 此種障礙包括食管平滑肌蠕動障礙、環(huán)狀咽肌和食管、胃括約肌的弛緩不能或關(guān)閉不全,從而引起吞咽后胸部憋悶或吞入食物返流至口咽部。
1.2吞咽障礙的評定
在進行吞咽障礙的評定時,應(yīng)仔細了解病史、觀察進食情況。必要時做錄像吞咽影像檢查,這是目前最可信的吞咽障礙檢查,但需要一定的設(shè)備,故其使用范圍受到限制。現(xiàn)介紹基層醫(yī)院適用的2種評定方法。
1.2.1反復(fù)吞咽唾液試驗 患者取坐位或臥位,檢查者將手指放在患者的喉結(jié)(甲狀軟骨)及舌骨處,囑患者盡量快速反復(fù)吞咽唾液,如因口腔干燥無法吞咽時,可在舌面上滴1ml水再讓其吞咽,如感覺喉結(jié)和舌骨隨著吞咽動作越過手指上、下移動,即為吞咽動作完成。一般情況下,應(yīng)觀察30秒,確認(rèn)完成的吞咽次數(shù)。高齡患者能完成3次即可,少于3次即為吞咽反射引發(fā)低下,這常是假性球麻痹等功能性吞咽障礙的主要表現(xiàn)。
1.2.2飲水試驗 患者坐位,讓其按習(xí)慣喝下溫水30ml,根據(jù)飲水結(jié)果進行分級。Ⅰ級:能1次喝完,無噎嗆;Ⅱ級:分2次以上喝完,無噎嗆;Ⅲ級:能1次喝完,但有噎嗆;Ⅳ級:分2次以上喝完,仍有噎嗆;Ⅴ級:頻發(fā)嗆咳,難以全部喝完。對于Ⅱ、Ⅲ級患者,處理的重點是給予進食方法的指導(dǎo),Ⅳ、Ⅴ級患者則需進行積極的康復(fù)治療。
2、吞咽障礙的康復(fù)治療方法
吞咽障礙的康復(fù)治療首先應(yīng)該根據(jù)障礙的類型和程度,擬定訓(xùn)練目標(biāo)和階段性訓(xùn)練計劃。康復(fù)治療方法可分為功能性恢復(fù)訓(xùn)練(稱基礎(chǔ)訓(xùn)練)、功能補償方法、攝食訓(xùn)練(稱直接訓(xùn)練)及外科手術(shù)治療等。這里主要介紹前3種治療方法,實際工作中幾種方法綜合運用可提高康復(fù)治療效果。
2.1功能恢復(fù)訓(xùn)練 進行功能恢復(fù)訓(xùn)練可以預(yù)防廢用性吞咽功能低下,改善吞咽相關(guān)器官的運動及協(xié)調(diào)性,為口腔攝食做必要的功能性準(zhǔn)備。實際操作方法如下:
2.1.1口、面和舌肌群的運動訓(xùn)練:
①面對鏡子進行緊閉口唇訓(xùn)練、口唇突出和旁拉訓(xùn)練;
②進行下頜開合訓(xùn)練;
③做舌部前伸、后縮及側(cè)方主動運動及舌背抬高運動;
④用指尖叩擊和用冰塊擊打唇周圍,短暫的肌肉牽拉和抗阻力運動均可增加肌張力,改善口唇閉合功能。
2.1.2促進吞咽反射的寒冷刺激法 每次餐前用冰凍的棉棒角壓前腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁及舌后部可以提高對食塊的敏感度,促進吞咽反射。
2.1.3聲帶內(nèi)收訓(xùn)練 通過聲帶內(nèi)收訓(xùn)練以達到屏氣時聲帶閉鎖,從而阻擋食塊進入氣道。當(dāng)上肢用力、胸廓固定時,兩側(cè)聲帶會有力接觸,故此種訓(xùn)練又稱“用力法”。具體方法是:用鼻深吸氣,兩手按住桌子或在胸前對掌,用力推壓,閉唇、憋氣5秒鐘。
2.1.4喉上提訓(xùn)練 目的是消除食管入口處的緊張,擴大咽部的空間。具體方法:對喉部不能上抬的患者,讓其頭前伸,使頦下肌伸展2—3秒,然后在頦下施加阻力并囑其低頭,或囑患者抬高舌背,即舌向上吸抵硬腭。對喉部可以上抬的患者,讓其做空吞咽動作并保持上抬位置數(shù)秒鐘。
2.1.5特殊的吞咽技術(shù)訓(xùn)練 在進食普通飲食之前常需進行特殊的吞咽技術(shù)訓(xùn)練,如聲門上吞咽,又稱“屏氣吞咽”。該法適用于咽反射延遲或減低、聲門閉合弛緩而發(fā)生吞咽前或吞咽時吸入的患者。具體方法:用鼻深吸一口氣后完全屏住呼吸,做吞咽動作,吞咽后立即咳嗽。
2.2.1調(diào)整攝食姿勢 吞咽障礙時,患者可先嘗試30°仰臥、頸部前屈的姿勢,這樣,既可利用重力使食物容易被攝入和吞咽,又可以減少誤吸。此外,頭歪向健側(cè),可利用重力使食物沿健側(cè)轉(zhuǎn)移到咽部,有利于吞咽。如果頭轉(zhuǎn)向患側(cè),可關(guān)閉患側(cè)梨狀窩,同時頸部前屈而增加聲門閉合功能,可以減少誤吸。
2.2.2調(diào)整食物形態(tài) 對輕度吞咽障礙患者,普通食物經(jīng)適當(dāng)加工即可,如將固體食物用粉碎機、擦板等加工做成柔軟、易嚼、易移送的食物,食物太干時,可加湯汁或勾芡。（同時可使用專業(yè)的醫(yī)用食物增稠劑，如奧特順咽，能使食物緊密成團、柔順不易返流，幫助患者順利吞咽，安全進食。適用于糖尿病及淀粉過敏性患者，并對嬰幼兒嗆咳及吐奶可用。奧特順咽已在全國600多家醫(yī)院得到廣泛使用。）
2.3攝食訓(xùn)練 隨著功能恢復(fù)訓(xùn)練帶來的功能改善,以階梯式推進的方法開始直接訓(xùn)練,同時利用各種可以利用的功能補償手段減少誤吸。直接訓(xùn)練的方法及注意事項如下:
2.3.1一口量 容易誤吸時,每口食物量要從少量(約1—4ml)開始,逐步增加,摸索合適的一口量。食物量過多時,食塊難以通過咽門而積存在咽部,這將加大誤吸的危險;食物量過少時,則無法激發(fā)吞咽反射。
3.3.2調(diào)整進食速度 指導(dǎo)患者調(diào)整進食速度,速度應(yīng)適當(dāng)放慢,一般以30min內(nèi)攝入70%的食物量為宜。
①空吞咽:即不給予食物而進行吞咽;
②重復(fù)吞咽:即吞入食物后多次進行空吞咽;
③交替吞咽:讓患者交替吞咽固體和流質(zhì)食物;
④點頭式吞咽:頸部后仰擠出會厭谷的殘留食物,接著在做點頭動作的同時進行吞咽,可去除殘留食物。
3.3.4密切觀察,循序漸進 直接訓(xùn)練階段應(yīng)注意體溫、呼吸和痰量變化及患者配合程度,逐步改變經(jīng)口腔攝取食物的次數(shù)、飲食內(nèi)容及攝食姿勢等。對食物形態(tài)不要一次性地做全量提高,而應(yīng)組合容易進食及安全的食物,循序漸進地經(jīng)口腔攝取營養(yǎng)和水分。可供選用的固體和半固體食物一般分為:混合食物、混合糊狀食物、混合奶油狀食物、切碎的糊狀食物、柔軟食物等。
訓(xùn)練過程中還應(yīng)定期測量體重,注意患者有無脫水和營養(yǎng)不足,如果經(jīng)口腔攝取食物量不足,其不足部分通過胃腸道營養(yǎng)法或靜脈補給。
