Marta Zaraska是一位自由科普作家，她著作豐富，作品常見于華盛頓郵報(bào)，科學(xué)美國(guó)人，和波士頓環(huán)球等。她還出版過兩部小說，并且參與編輯了兩部由《國(guó)家地理雜志》主辦的旅行手冊(cè)。2016年，基本圖書出版公司（譯注：華裔作家張純?nèi)绲摹赌暇┐笸罋ⅰ芬彩窃摮霭婀就瞥龅模┏霭媪怂闹?，《食肉一族：人?50萬年肉食的歷史和科學(xué)》，同年被《自然》雜志選為年度最佳科普作品。

Maureen Bennie的兒子Marc在 10個(gè)月的時(shí)候，開始出現(xiàn)發(fā)育遲緩的現(xiàn)象。自出生以來，Marc就在飲食上有些問題，睡眠也出現(xiàn)了障礙——Bennie很快就開始擔(dān)心了。她說“我好幾個(gè)朋友的孩子基本上同時(shí)出生，與他們相比，Marc在各個(gè)方面都那么的與眾不同?！?/p>

Bennie帶Marc去看醫(yī)生，但是卻沒有得到明確的診斷。Marc17個(gè)月時(shí)，Bennie又懷孕了，但是，她一點(diǎn)也沒有意識(shí)到，她肚子里的孩子也可能會(huì)有同樣的問題。Marc快三歲時(shí)終于被明確診斷為自閉癥。大概一年后，妹妹Julia在23個(gè)月時(shí)也被診斷為自閉癥?！澳愫?jiǎn)直無法相信，同樣的事情再次發(fā)生了。你不禁會(huì)去想：這是怎么樣的概率呢？”Bennie后來在加拿大成立了自閉癥覺醒中心。

那個(gè)時(shí)候，Bennie并不知道自閉癥會(huì)有遺傳傾向：自閉癥孩子的同胞兄弟姐妹，同樣被診斷為自閉癥的幾率是普通大眾群體的20倍。Bennie 的兩個(gè)孩子都在1990年代出生，而直到十年后，科學(xué)家才發(fā)現(xiàn)二胎的診斷率會(huì)提高（譯注：其實(shí)1979年就已經(jīng)有了這方面的研究，只是大家不太注意而已）。Bennie承認(rèn)，如果在懷二胎之前，Marc就被診斷有自閉癥的話，她可能不會(huì)再懷二胎。

在當(dāng)今時(shí)代，人們已經(jīng)知道自閉癥有遺傳傾向的事實(shí)，而且技術(shù)上也可能能夠檢測(cè)到胎兒的某些可能與自閉癥相關(guān)的基因變異，這對(duì)于像Bennie這樣的家長(zhǎng)來說，要不要二胎是個(gè)艱難的決定。一些家長(zhǎng)認(rèn)為，提前知曉他們將出生的嬰兒可能有自閉癥有積極的意義，這樣他們能夠?yàn)檫@個(gè)孩子提前做些準(zhǔn)備——也許可以早點(diǎn)開始對(duì)孩子進(jìn)行干預(yù)。另有一些父母可能會(huì)擔(dān)心，覺得自己沒有足夠的能力來撫養(yǎng)一個(gè)有發(fā)育障礙的孩子。這些父母在孩子被診斷之后，可能會(huì)決定不再要孩子，甚至?xí)鶕?jù)產(chǎn)前檢查的結(jié)果而終止妊娠。在調(diào)查中，許多媽媽將做這個(gè)決定的過程描述為“受盡折磨”， 并且瘋狂地去尋找更多的信息。

但是，當(dāng)前，做這樣的決定是沒有確鑿事實(shí)依據(jù)的：像超聲波這樣的產(chǎn)前篩查是不能給出關(guān)于自閉癥的全面信息的，最多是提示風(fēng)險(xiǎn)增加。比如，在一項(xiàng)2016年的研究中，與自閉癥相關(guān)的染色體17Q12微缺失可能與超聲波檢測(cè)出的腎臟異常具有相關(guān)性。在今年早些發(fā)表的另一項(xiàng)研究中，發(fā)現(xiàn)過多的腦脊液與一個(gè)自閉癥高相關(guān)基因SCN2A有關(guān)。這項(xiàng)研究由Ronald Wapner領(lǐng)導(dǎo)，他是哥倫比亞大學(xué)基因組醫(yī)學(xué)研究院，生殖遺傳學(xué)中心的主任。他指出，這兩項(xiàng)研究結(jié)果都沒有被證實(shí)。所以這些父母在做決定之前，應(yīng)該確證這些基因變異的存在?！叭魏稳硕疾粦?yīng)該僅僅根據(jù)產(chǎn)前篩查結(jié)果就做決定，他們應(yīng)該接受診斷測(cè)試?！?/p>

但是診斷檢測(cè)結(jié)果同樣不可確定，因?yàn)檠芯咳藛T對(duì)于基因變異如何造成自閉癥還是知之不多。加州大學(xué)舊金山分校的遺傳流行病學(xué)家Neil Risch指出，“多數(shù)自閉癥可能是多基因造成的，也就是有許多許多的基因都與自閉癥有關(guān)?！鄙踔翐碛邢嗤儺惖膫€(gè)體“可能一個(gè)的癥狀很嚴(yán)重，而另一個(gè)則輕微得多——甚至可能都沒有自閉癥的癥狀。” 染色體微陣列基因檢測(cè)可以檢測(cè)到一些與自閉癥相關(guān)的變異，但是，有些父母反應(yīng)，經(jīng)過染色體微陣列檢測(cè)之后，對(duì)結(jié)果仍然一籌莫展。有些不甘心的父母會(huì)選擇有創(chuàng)性的羊膜穿刺，或者絨膜絨毛采樣，或者無創(chuàng)性的產(chǎn)檢方式，對(duì)胎兒進(jìn)行全基因測(cè)序。多數(shù)有創(chuàng)性的產(chǎn)檢方式要求醫(yī)生用一根長(zhǎng)針頭插入孕婦的腹部來獲得胎兒的基因樣本——因而會(huì)增加流產(chǎn)的可能。與之相反，無創(chuàng)性產(chǎn)檢只需要從母體抽取血樣，因而對(duì)胎兒沒有影響。

但是，到底采用什么技術(shù)來收集胎兒的DNA充滿爭(zhēng)議，因?yàn)?，除非是研究?xiàng)目，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)并不建議產(chǎn)檢中使用全基因測(cè)序。Eunice Kennedy Shriver國(guó)家兒童健康與人類發(fā)展研究所的主任Diana Bianchi指出，“這非常昂貴，而且耗時(shí)耗力，并且需要專家來解釋測(cè)序的結(jié)果?！钡?，隨著價(jià)格越來越低，無創(chuàng)技術(shù)的普及，基因組測(cè)序也將越來越常見。

然而，專家們警告說，如果真有那么一天，全基因組測(cè)序會(huì)帶來很多棘手的問題。一些專家認(rèn)為這會(huì)造成更多的墮胎——從而破壞社會(huì)的神經(jīng)多樣性。比如，自從2000年代早期引入唐氏綜合征的產(chǎn)前篩查以來，冰島每年只有兩個(gè)唐氏兒童降生。

面對(duì)自閉癥的產(chǎn)前檢查越來越敏感，帶給其家庭的困惑也越來越大。Wapner說，“我們應(yīng)該測(cè)什么？不應(yīng)該測(cè)什么？當(dāng)檢查技術(shù)越來越高級(jí)時(shí)，這些問題就更加重要，值得好好地嚴(yán)肅討論?！?/p>

自閉癥檢測(cè)的靈敏度

2011年引入無創(chuàng)性產(chǎn)檢之前，除非年齡大于35歲或者有確定的家族遺傳病史，許多孕婦不愿冒險(xiǎn)，所以選擇不做DNA測(cè)試。無創(chuàng)性產(chǎn)檢分析母親的血液，從中分離出與胎兒DNA基本一致的胎盤DNA片段。自從八年前引入無創(chuàng)性產(chǎn)檢以來，有創(chuàng)性的產(chǎn)前檢查方法就大大減少了——比如，僅僅紐約市，從2013年到2017年間就降低了40%。

無創(chuàng)性檢測(cè)對(duì)唐氏綜合征的準(zhǔn)確率非常高：這個(gè)方法的敏感性和特異性能達(dá)到99%以上。但是，無創(chuàng)性產(chǎn)檢對(duì)自閉癥的有效性則非常有限。當(dāng)前，有些商業(yè)化的實(shí)驗(yàn)室提供這種測(cè)試，并且宣稱他們可以篩查與自閉癥相關(guān)的一系列基因變異。但是，Wapner警告說，使用這種方法，“只能確定很少比例的自閉癥案例?！?/p>

這些無創(chuàng)性測(cè)試以一種非常規(guī)的方式進(jìn)入市場(chǎng)——這種方式被Bianchi稱為“自下而上的方式。”Bianchi指出，遺傳測(cè)試之前一直是首先在科研實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，研究結(jié)果“最后在專業(yè)協(xié)會(huì)的推薦下才轉(zhuǎn)化成為病人服務(wù)?！迸c之相反，無創(chuàng)性測(cè)試大部分是在商業(yè)公司發(fā)展起來的。每個(gè)公司各自為戰(zhàn)，都篩查自己的一套與自閉癥有關(guān)的基因，并且公司自己決定哪些基因與自閉癥相關(guān)。Wapner形容這個(gè)狀況像極了“狂野的美國(guó)西部開發(fā)?！?/p>

這些測(cè)試與全基因組，或至少蛋白質(zhì)編碼部分的基因測(cè)序進(jìn)行組合，結(jié)果會(huì)更有力。比如，他們可以檢測(cè)與自閉癥相關(guān)的染色體微缺失，而這些缺失由于太小而無法通過微陣列分析被識(shí)別。但是它們也可能產(chǎn)生出更多偶然和模棱兩可的結(jié)果。

2017年有一個(gè)案例，一名37歲的孕婦在懷孕的第12周選擇了無創(chuàng)檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果令人擔(dān)憂，顯示在13號(hào)，18號(hào)，21號(hào)和X染色體上存在問題。六周后，她進(jìn)行了羊膜穿刺和微陣列分析（以檢測(cè)胎兒的異常染色體），結(jié)果顯示正常。為安全起見，實(shí)驗(yàn)室對(duì)之前他們?cè)跓o創(chuàng)檢測(cè)中收集的被認(rèn)為應(yīng)該是胎兒的DNA進(jìn)行了全基因組測(cè)序。結(jié)果發(fā)現(xiàn)了一個(gè)提示癌癥的“鋸齒狀”模式。醫(yī)生將對(duì)胎兒的顧慮轉(zhuǎn)移到母親身上，并建議她進(jìn)行身體掃描，最后發(fā)現(xiàn)她的肝臟有病變。結(jié)果胎兒是健康的，但是母親被診斷出患有四期結(jié)腸癌。

“我們?cè)絹碓秸J(rèn)識(shí)到，母親有時(shí)是異常DNA的來源，” Bianchi說。用于測(cè)試的DNA并非總是來自胎兒或胎盤，而是來自母親。但是待檢的孕婦不大可能得知自己不健康。在一項(xiàng)對(duì)300多名遺傳咨詢師的調(diào)查中，不到三分之一的人會(huì)定期警告孕婦這種可能性。在一項(xiàng)對(duì)荷蘭助產(chǎn)士（向孕婦定期提供測(cè)試咨詢）的研究中，只有59％的人正確回答了有關(guān)該技術(shù)的基本問題。

產(chǎn)前基因測(cè)試的結(jié)果除了這些偶然的發(fā)現(xiàn)外，可能依然會(huì)令人困惑。例如，在懷孕期間很難預(yù)測(cè)某些微缺失對(duì)孩子的影響。Risch說：“我們可能檢測(cè)到可疑的遺傳變異，但沒有看到孩子，我們無法真正確定其因果關(guān)系?！睋Q句話說，出生前“假陽性”的可能性更高。因此，許多實(shí)驗(yàn)室對(duì)于孩子出生前關(guān)于基因變異方面的報(bào)告比出生后更加保守。

對(duì)于已經(jīng)有自閉癥孩子的家庭，Bianchi建議使用一種更為安全的選擇：在檢測(cè)胎兒之前，先對(duì)夫婦和較大的孩子進(jìn)行測(cè)試。她說：“您將根據(jù)已發(fā)現(xiàn)的結(jié)果對(duì)下一個(gè)孩子進(jìn)行產(chǎn)前檢查。”如果大孩子沒有明顯的遺傳因素參與，則對(duì)胎兒的檢測(cè)將毫無意義。如果較大的孩子有明確的遺傳問題，例如：脆性X染色體綜合征，那對(duì)胎兒進(jìn)行檢測(cè)是合理的。

自閉癥的模棱兩可的結(jié)果似乎也沒有長(zhǎng)期的影響。在一項(xiàng)2018年Wapner及其同事的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前檢查得到模糊結(jié)果的父母，相比于產(chǎn)前檢查得到正常結(jié)果的父母，更傾向于認(rèn)為孩子在12個(gè)月大時(shí)的發(fā)育較慢。然而，這種觀點(diǎn)在孩子3歲時(shí)消失，那個(gè)時(shí)候很多父母開始后悔參加了產(chǎn)前測(cè)試。

一些希望進(jìn)行產(chǎn)前自閉癥檢測(cè)的父母說，這是因?yàn)樗麄兿Ｍ転楸M早干預(yù)做好準(zhǔn)備。英國(guó)曼徹斯特大學(xué)的兒童精神病醫(yī)生Jonathan Green開發(fā)了一種社交交流療法，父母和臨床醫(yī)生最早可以在嬰兒9個(gè)月時(shí)使用。他和他的團(tuán)隊(duì)在28名患有自閉癥的同胞嬰兒中測(cè)試了這種方法。他們首先記錄了父母在家里與嬰兒互動(dòng)的情況。然后，治療師與父母坐在一起，觀看視頻并提供反饋。Green說：“我們希望這種治療方法可以改變父母理解并回應(yīng)孩子溝通的方式?！彼f，這項(xiàng)研究尚處于早期階段，但似乎對(duì)自閉癥兒童和正常發(fā)育的兒童的溝通技巧都有好處。

Diana Bianchi另一種正在研究的早期療法聚焦在催產(chǎn)素——一種與社交情感緊密相關(guān)的荷爾蒙。在出生后立即使用催產(chǎn)素鼻內(nèi)治療的自閉癥大鼠，比未治療的大鼠，呈現(xiàn)出更少的自閉癥癥狀行為。甚至還出現(xiàn)了一些在產(chǎn)前就可用于治療某些亞型的自閉癥的方法。在小鼠實(shí)驗(yàn)中，研究人員使用了基因編輯工具CRISPR來修復(fù)天使綜合癥（Angelman）的有害基因突變。在妊娠母鼠臨產(chǎn)前服用降壓藥布美他尼來調(diào)節(jié)催產(chǎn)素系統(tǒng)也可以減輕幼鼠的自閉癥特征。

目前而言，產(chǎn)前基因檢測(cè)最具體的最大好處可能只是幫助父母更好地了解家庭中另一個(gè)孩子患自閉癥的可能性，這可能是他們之前并未意識(shí)到的。而父母在這上面理解認(rèn)識(shí)的偏差取決于他們的居住地。美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，超過14％的已有一個(gè)自閉癥孩子的父母認(rèn)為再生育一個(gè)孩子患自閉癥的風(fēng)險(xiǎn)在75％至99％之間。在西班牙，約有三分之一的父母說，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)恰好是50-50。在對(duì)殘疾人污名化程度更高的臺(tái)灣，父母則認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)更低，約為33％。

父母在孩子被診斷為自閉癥后決定不生育孩子的比例也因地區(qū)而異。一項(xiàng)研究表明，在加利福尼亞州，大約有三分之一的人會(huì)做此決定。相比之下，丹麥的一項(xiàng)研究認(rèn)為該數(shù)字僅為6％。領(lǐng)導(dǎo)該項(xiàng)研究的研究人員同時(shí)指出，丹麥的免費(fèi)醫(yī)療保健可能大大減輕了養(yǎng)育自閉癥兒童的經(jīng)濟(jì)困難。

如今， Maureen Bennie說，她無法回頭，也不知道如果選擇另一條路會(huì)怎樣。但如果她早些時(shí)候就知道Marc的自閉癥，并決定不再生育孩子，那將是一個(gè)可怕的錯(cuò)誤。 “ Marc和Julia相互支持。如果我沒有兩個(gè)自閉癥孩子，那生活對(duì)于他們來說將是更加孤獨(dú)。”她說。她的兩個(gè)孩子如今都已長(zhǎng)大成人而且過的不錯(cuò)，“一個(gè)測(cè)試永遠(yuǎn)不會(huì)告訴你，孩子的人生會(huì)如何?！彼a(bǔ)充道。