嗆到的時候可能完全沒有感覺，而這也正是吞咽困難中最危險的情況，因為照顧者或照護機構(gòu)可能會因為沒有觀察到咳嗽的情形，而讓吞咽困難者徑自食用語言治療師不建議的質(zhì)地。因此，若用是否有咳嗽當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)，并不能完全判斷吞咽是否安全，也是為什么吞咽障礙最好都應(yīng)該經(jīng)過專業(yè)的吞咽攝影等儀器客觀檢查。

▍ 迷思1：老人家都是咬不動所以吞咽困難

▍ 迷思2：吞咽不適就是要煮粥、打泥

若有為嬰兒準(zhǔn)備副食品的經(jīng)驗就知道，就算還沒有長牙，也可以靠著上下顎運動，用舌頭頂向上顎來碾碎食物。天然的食物如香蕉、南瓜、水蜜桃不需用調(diào)理機打碎，也能以牙齦嚼食，在口中被碾壓成泥，食品如馬鈴薯泥、墨西哥酪梨醬、鷹嘴豆泥等也是本來就會料理成泥狀，碎豆花、廣東粥、義式蔬菜湯等不需要太費力咀嚼，也是很多吞咽功能良好的人喜愛的食物，因此，準(zhǔn)備飲食不需要必把所有食物都打成粥或特制成糊。

如果「咽部期」吞咽能力可負(fù)擔(dān)軟質(zhì)固體，只要將食物烹飪得軟爛，食用原本就是軟食的菜肴，有吞咽不適的人便能吃得更習(xí)慣、吃得更多。

▍ 迷思3：改善吞咽困難就是要改變飲食

世上首位使用鋇劑吞咽攝影的語言治療師Jeri Logemann（1994）曾說：「只有在其他治療策略都不適用時，才能考慮改變食物的質(zhì)地，因為限制食物質(zhì)地對患者來說是很痛苦的事?！箻?biāo)準(zhǔn)的吞咽評估過程中，語言治療師除了觀察吞咽困難者對各個食物質(zhì)地的吞咽速度、殘留和保護機制，還會同時嘗試不同的吞咽策略和姿勢。

舉例來說，當(dāng)一側(cè)的咽部肌肉比另一側(cè)更有力，使用特定的姿勢可以預(yù)防食團進入弱側(cè)；有時患者保護呼吸道的機能減弱了，使用特定的動作和步驟來自主保護呼吸道，也是語言治療師經(jīng)常建議的吞咽策略。

這些治療手法不必改變飲食，也能減輕吞咽困難，甚至可以大量減少殘留和食物嗆入的現(xiàn)象；因此，如果在嘗試這些策略前，就自行改變食物質(zhì)地，是大大犧牲了吞咽困難者的生活品質(zhì)。

▍ 迷思4：碎狀、泥狀、濃稠的食物和飲品＝好吞的食物

「口腔期」的吞咽除了咬碎食物以外，「凝聚食團」和「將食團后送」才是真正的「吞」的動作的開始，而這個動作需要舌部肌肉的適當(dāng)協(xié)調(diào)、速度和力量，如果稍有力量不足或動作不完全，便容易有大量的食物殘留在口咽部中，一不小心就會嗆到。

光是把食物變得「免嚼」只能跳過磨碎食物的過程，「增稠」只能讓液體流得慢些，如果舌部功能不佳或咽部吞咽不完全，濃稠的質(zhì)地反而更易產(chǎn)生咽部殘留，提高吞咽后嗆入食物的風(fēng)險（Steele等人，2015）。每個吞咽困難的患者對不同的質(zhì)地反應(yīng)皆不相同，沒有仔細(xì)地評估是難以判定何者才能有幫助，未經(jīng)語言治療師評估便調(diào)整質(zhì)地不但沒幫助，還可能幫倒忙。

▍ 迷思5：年長者或失智者就是要吃為吞咽困難特制的飲食

稠狀的飲品流動速度較慢，因此送入嘴巴后，讓吞咽相關(guān)的生理結(jié)構(gòu)有較長的時間反應(yīng)，是治療師建議稠化飲品的原理和時機，但要謹(jǐn)記的是，并非每個喝稀薄液體會嗆咳者，都有咽部吞咽反射變慢的情形，嗆咳的現(xiàn)象也可能是源于缺少有意念的主動吞咽，或舌部肌肉不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致「口腔期」和「咽部期」不能相配合。

失智癥的患者常會有「忘了吞」的現(xiàn)象，食物一直含在口中，食物不小心掉進咽部，卻還沒準(zhǔn)備好吞，這種感覺就好像一般人吃飯邊說話或突然不注意嗆到一樣，就算保護機制是好的，也會因為動作的不協(xié)調(diào)而嗆咳。

如果吃什么都會含在口中忘了吞，質(zhì)地就沒有太大的影響，這時候調(diào)整食物的外觀和溫度、選擇在精神好的時候進食、依飲食喜好備餐和喂食者的提示和仔細(xì)觀察（ careful hand-feeding），比調(diào)整質(zhì)地甚至改由管狀進食還更能正常攝取營養(yǎng)（DiBartolo, 2006）。

▍ 迷思6：沒咳嗽表示沒嗆到，咳嗽表示食物掉進呼吸道了

人體有保護呼吸道的反射機制，而這個機制是透過呼吸道的大門——聲帶來執(zhí)行，聲帶除了發(fā)音，還有保護呼吸道的功能，只要有異物接觸到聲帶上方，就會反射性地咳嗽。如果吃東西時咳嗽，表示食物沒有吞好，碰到了進入呼吸道的最后一道關(guān)卡，這時可以確定的是有嗆入（penetration）的現(xiàn)象，但不見得有吸入（aspiration）——也就是食物掉進呼吸道的情形。

反射機制健全的人常?？梢栽诼晭н@道大門前，透過咳嗽「救回來」，沒有或僅有少量食物真的掉進呼吸道；反過來說，沒咳嗽也不代表沒有嗆到，有些中風(fēng)后或年長者反射的機制變?nèi)趸蛳?，嗆到的時候可能完全沒有感覺，而這也正是吞咽困難中最危險的情況，因為照顧者或照護機構(gòu)可能會因為沒有觀察到咳嗽的情形，而讓吞咽困難者徑自食用語言治療師不建議的質(zhì)地。

因此，若用是否有咳嗽當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)，并不能完全判斷吞咽是否安全，也是為什么吞咽障礙最好都應(yīng)該經(jīng)過專業(yè)的吞咽攝影等儀器客觀檢查。

▍ 迷思7：食品要調(diào)整成泥狀表示飲品也要增稠才安全

吞咽困難的人對不同食物質(zhì)地的反應(yīng)是不同的，很多泥狀和稠化的食品流動性用肉眼看類似，但黏稠度和是否有融化性都會在咽部有不同的反應(yīng)。如前述，對稀薄液體掌握不好的原因很多，對稀薄液體會嗆咳但固體食物處理能力佳的個案不在少數(shù)，因此稀薄液體絕不應(yīng)該用來預(yù)測對于其他食物質(zhì)地的吞咽表現(xiàn)，必須要經(jīng)過語言治療師進行吞咽攝影檢查，來確認(rèn)各個質(zhì)地的表現(xiàn)。

在確定是否需要調(diào)整質(zhì)地以及適合的質(zhì)地后，確實地執(zhí)行也是很重要的，國際吞咽障礙飲食標(biāo)準(zhǔn)化行動委員會（International Dysphagia Diet Standardization Initiative，IDDSI）的飲食分級是目前學(xué)界鼓勵采用的食物質(zhì)地劃分標(biāo)準(zhǔn)。

其中除了對質(zhì)地特性的主觀敘述，最為強調(diào)的就是客觀而簡易的測試流程，無論是臨床人員、照顧者或家屬，都能用一根叉子、一根湯匙簡單測試食物的物理特性，避免照顧機構(gòu)或照顧者使用與語言治療師建議不一致的質(zhì)地，目前已有筆者提供、待正式發(fā)布的繁體版供語言治療師試用中，家屬也可以向您的語言治療師索取或觀看原文http:// iddsi.org。

▍迷思8：醫(yī)生幫家人裝了鼻胃管，接下來的日子都要用鼻胃管吃飯了

鼻胃管、胃造口和空腸造口等各類經(jīng)管進食方式都是在「提供營養(yǎng)」，不是在「治療吞咽障礙」，以鼻胃管的不適度和對吞咽功能的不良影響而言，更是只能作為短期的使用，胃造口也并非是一旦使用就是永久的處置，只是和鼻胃管相比，較適合相對長程的使用。

然而，在臺灣的醫(yī)療生態(tài)里，中風(fēng)急性期裝上鼻胃管是司空見慣的事，背后的原因并非是臺灣的醫(yī)療技術(shù)不如人，沒有放置鼻胃管以外的知識技術(shù)，而是有部分醫(yī)師常會盡量（甚至過分）樂觀地假設(shè)「也許用鼻胃管只會是暫時的，讓病人忍一忍不適，省得手術(shù)麻煩」，又或是覺得健保所提供的資源，并不足以讓自己煞費苦心地和聽到「手術(shù)」二字就抗拒的患者及家屬解釋，即使有的醫(yī)師愿意硬著頭皮解釋，家屬也未必接受，最后彼此都心灰意冷地忍受著鼻胃管。

其實只要醫(yī)師表示適用，內(nèi)視鏡胃造口手術(shù)只需局部麻醉，洞口直徑僅一公分，通常隔日就可以灌食，傷口也能很快愈合，卻因為種種因素讓許多患者錯失更適合的處置。

如果所有的患者都只是短期使用也罷，但因為吞咽障礙的多變，吞咽功能的基本能力不同，有許多患者在裝鼻胃管后，接受了吞咽訓(xùn)練、嘗試了許久，仍然無法完全地由口進食，這時候正確的做法應(yīng)該是考慮其他不良反應(yīng)較少的經(jīng)管進食方式，并持續(xù)地搭配最大安全限度下的經(jīng)口吞咽訓(xùn)練。

沒有人能百分之百預(yù)期吞咽障礙的進程，當(dāng)初期的醫(yī)療處置顯得不再適用后，為了您愛的家人，請協(xié)助他與醫(yī)療團隊咨詢鼻胃管以外的可能，傾聽醫(yī)療人員的建議；請鼓勵他定期地接受語言治療師執(zhí)行的吞咽功能評估、吞咽訓(xùn)練和進食策略調(diào)整，且不管用不用鼻胃管，都需要口腔清潔，也都可以進行吞咽訓(xùn)練。

無論如何，鼻胃管的使用絕對不該是恒久遠(yuǎn)、永留傳的，否則大家就不該買鉆石，而是買鼻胃管來表示心意了。

1. DiBartolo, MC (2006). Careful hand feeding: a reasonable alternative to PEG tube placement in individuals with dementia. Journal of gerontological nursing, 32(5), 25-33.

2.International Dysphagia Diet Standardization Initiaive (2017). IDDSI Framework and Detailed Definitions. Retrieved from http://iddsi.org/framework/

3.Logemann, JA (1994). Evaluation and treatment of swallowing disorders. American Journal of Speech-Language Pathology, 3(3), 41-44.

4.Steele, CM, Alsanei, WA, Ayanikalath, S., Barbon, CE, Chen, J., Cichero, JA, ... & Hanson, B. (2015). The influence of food texture and liquid consistency modification on swallowing physiology and function: a systematic review. Dysphagia, 30(1), 2-26.